O que decide a resposta

"Vítima de violência sexual com penetração vaginal há aproximadamente 24 horas" e "nega histórico de vacinação para hepatite B". O relógio decide tudo: nosso caso está com 24 h de evolução, dentro da janela crítica de ≤ 72 horas para profilaxia combinada (HIV, ISTs não virais e anticoncepção de emergência), exigindo também vacina e imunoglobulina para hepatite B pelo histórico não vacinal.

Raciocínio clínico

Toda vítima de violência sexual com penetração e risco biológico atendida em até 72 horas deve receber o pacote profilático integral de imediato:

• –PEP para HIV: iniciada idealmente nas primeiras 2 horas, com limite de 72 horas (esquema com TDF + 3TC + DTG por 28 dias).
• –Profilaxias para ISTs não virais: ceftriaxona (N. gonorrhoeae), azitromicina (C. trachomatis), metronidazol (T. vaginalis) e penicilina benzatina (T. pallidum).
• –Hepatite B: como nossa paciente nunca foi vacinada, a indicação é vacina (início do esquema 0, 1 e 6 meses) associada à imunoglobulina humana anti-hepatite B (HBIG) em sítios de aplicação diferentes.
• –Anticoncepção de emergência: levonorgestrel 1,5 mg em dose única (janela de até 120 horas, com eficácia máxima em ≤ 72 horas).

Nenhuma profilaxia deve ser adiada para esperar sorologias ou laudo pericial.

Por que acontece

A profilaxia pós-exposição atua na fase de latência tecidual primária: os agentes infecciosos inoculados na mucosa necessitam de horas a dias para se replicar e atingir linfonodos e corrente sanguínea. O uso precoce de antivirais, antibióticos e anticorpos neutralizantes interrompe a infecção antes da instalação definitiva do reservatório viral ou bacteriano.

Conduta

Segundo o PCDT-IST (Ministério da Saúde 2022):

• –Realizar testes rápidos/sorologias de linha de base e iniciar imediatamente sem aguardar resultados:

1. PEP HIV: Tenofovir (TDF) 300 mg + Lamivudina (3TC) 300 mg + Dolutegravir (DTG) 50 mg por 28 dias.

2. Profilaxia bacteriana: Ceftriaxona 500 mg IM (dose única) + Azitromicina 1 g VO (dose única) + Metronidazol 2 g VO (dose única) + Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI IM (dose única).

3. Hepatite B: 1ª dose da Vacina contra Hepatite B + HBIG 0,06 mL/kg IM (em músculos diferentes).

4. Anticoncepção de emergência: Levonorgestrel 1,5 mg VO dose única.

• –O que NÃO fazer: jamais postergar profilaxias à espera de confirmação sorológica, e nunca condicionar o atendimento médico à realização de boletim de ocorrência ou exame de corpo de delito.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta perfeitamente alinhada às diretrizes nacionais vigentes.

Como isso cai nas provas

O tema cai como conduta de emergência e definição do pacote profilático. Principais pontos de confusão:

• –Conduta imediata vs Aguardar sorologias: o discriminador é que a abordagem da violência sexual é emergência médica, coletam-se os exames basais e inicia-se tudo na mesma hora, sem espera de resultados.
• –Vacina isolada vs Vacina + HBIG: o discriminador é o histórico vacinal prévio — se não vacinada ou esquema incerto, faz-se Vacina + HBIG; se esquema vacinal completo comprovado (3 doses), não se prescreve vacina nem HBIG.
• –Profilaxia pós-violência vs Doença Inflamatória Pélvica (DIP): o discriminador é a presença de infecção estabelecida — na violência aguda em ≤ 72 h o tratamento de ISTs bacterianas é profilático em dose única; na DIP clínica há dor à palpação anexial e dor à mobilização do colo, demandando tratamento prolongado por 14 dias.