O que decide a resposta

"Febre e cefaleia progressiva há dois dias. É admitido no pronto-socorro com confusão mental, apresentando uma convulsão" somados ao líquor com "18 células/mm³ (predomínio linfocitário), proteína de 80mg/dL e glicose de 60mg/dL". O acometimento agudo de funções corticais (rebaixamento de consciência e crise epiléptica) define encefalite, e a pleocitose linfocitária com glicose preservada (relação líquor/soro = 60/90 = 0,66, valor de referência ≥ 0,6) indica etiologia viral. Diante da suspeita de encefalite herpética, o início de aciclovir endovenoso é imediato e empírico.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta sinais claros de inflamação do parênquima cerebral (encefalite), e não apenas das leptomeninges:

• –Meningite bacteriana aguda: costuma cursar com sinais meníngeos clássicos e líquor com neutrofilia intensa (> 1.000 células/mm³) e consumo de glicose (relação líquor/sangue < 0,4). O líquor aqui é límpido, discretamente celular (18 células), linfocitário e normoglicorrágico.
• –Meningite viral pura: tem o mesmo perfil de líquor, mas a função cerebral fica preservada (sem confusão mental importante, déficits focais ou convulsões).
• –Encefalite por Herpes Simplex (HSV-1): é a principal causa viral esporádica e letal de encefalite. Por ser uma emergência neurológica com taxa de mortalidade de até 70% sem tratamento, a terapia antiviral não pode aguardar o resultado do painel molecular (PCR).

Por que acontece

O HSV atinge o parênquima encefálico (com tropismo característico pelos lobos temporais e frontais), provocando inflamação, necrose neuronal e edema focal. Esse acometimento do córtex gera a confusão mental e os focos de disparo epiléptico observados clinicamente, enquanto a reação inflamatória reativa no líquor recruta linfócitos e eleva discretamente as proteínas, sem consumir glicose de forma significativa.

Conduta

Iniciar imediatamente aciclovir endovenoso na dose pediátrica de 10 a 15 mg/kg (ou 500 mg/m²) a cada 8 horas, infundido lentamente em 1 hora para prevenir cristalúria e lesão renal. A duração recomendada é de 14 a 21 dias se a PCR para HSV for confirmada.

O que NÃO fazer: jamais esperar a liberação do PCR/painel molecular para prescrever o antiviral; o atraso no início do aciclovir está associado a sequelas neurológicas graves e óbito.

Leitura crítica da questão

Questão limpa: gabarito único, enunciado completo e conduta perfeitamente alinhada com as diretrizes internacionais e nacionais de infectologia pediátrica e terapia intensiva.

Como isso cai nas provas

O tema aparece na diferenciação clínica e laboratorial das infecções do sistema nervoso central:

• –Meningite bacteriana: diferencia-se pelo líquor turvo com pleocitose neutrofílica importante (> 1.000 células/mm³) e hipoglicorrachia acentuada (glicose líquor/sangue < 0,4).
• –Meningite viral asséptica: apresenta o mesmo padrão liquórico linfocitário e normoglicorrágico, mas o discriminador clínico é a ausência de disfunção cortical (paciente lúcido, sem confusão mental nem convulsões).