Menino, de 13 anos de idade, é levado ao pronto-socorro por sua mãe por quadro de tosse seca persistente, cefaleia e febre baixa intermitente há 10 dias. Já fez uso de lavagem nasal com soro fisiológico 0,9% e xaropes caseiros, sem melhora. Nega otalgia e espirros. Nega comorbidades prévias. Ao exame físico, apresenta-se em bom estado geral, eupneico, com saturação periférica de oxigênio adequada. A ausculta pulmonar apresenta estertores finos dispersos bilateralmente. Realizou radiografia de tórax para elucidação diagnóstica. Assinale a alternativa que contém o achado esperado no exame de imagem, diagnóstico, agente etiológico e tratamento corretos para este paciente:
A pneumonia por Streptococcus pneumoniae tem apresentação aguda, febre alta, tosse produtiva e consolidação lobar com broncograma aéreo, quadro incompatível com a evolução subaguda de 10 dias e o infiltrado intersticial.
O paciente não tem esforço respiratório, sibilância ou história de atopia para justificar crise de asma; ademais, estertores bilaterais com febre por 10 dias apontam para pneumonia atípica.
O quadro insidioso com cefaleia, febre baixa e estertores finos dispersos em adolescente é a apresentação clássica de pneumonia atípica por Mycoplasma pneumoniae, confirmada por infiltrado intersticial difuso na radiografia e tratada com azitromicina por 5 dias.
Não há elementos clínicos de crise asmática (sem sibilância e eupneico), e o uso de corticoide sistêmico associado a broncodilatador não faz parte do manejo de pneumonia atípica não complicada.
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Comentário
Clínica Médica › Pneumonias e Síndromes Gripais › Pneumonia Adquirida na Comunidade
O que decide a resposta
"Quadro de tosse seca persistente, cefaleia e febre baixa intermitente há 10 dias" em adolescente em bom estado geral e com "estertores finos dispersos bilateralmente". A evolução subaguda somada a sintomas extrapulmonares (cefaleia) e dissociação clínico-radiológica define pneumonia atípica, tendo o Mycoplasma pneumoniae como principal agente nessa faixa etária, com padrão de infiltrado intersticial difuso e indicação de azitromicina.
Raciocínio clínico
O caso traz um adolescente de 13 anos com clínica arrastada (10 dias), febre baixa, tosse seca e cefaleia, mantendo bom estado geral e saturação normal, apesar da ausculta com estertoração bilateral. Esse descompasso entre a ausculta/imagem e o bom estado geral é a marca da pneumonia atípica (walking pneumonia).
No diagnóstico diferencial:
- –Pneumonia bacteriana típica (Streptococcus pneumoniae): cursa com início agudo (24 a 48 horas), febre alta, prostração, dor torácica pleurítica, tosse produtiva e consolidação lobar com broncograma aéreo.
- –Crise de asma / hiper-reatividade brônquica: manifesta-se com tempo expiratório prolongado, sibilância difusa e tiragens, ausentes aqui.
- –Infecção viral de vias aéreas superiores: tem resolução espontânea em até 7 a 10 dias e não justifica estertoração fina bilateral persistente ao exame pulmonar.
A combinação de faixa etária escolar/adolescente, evolução subaguda e achado intersticial bilateral aponta diretamente para infecção por Mycoplasma pneumoniae.
Por que acontece
O Mycoplasma pneumoniae adere ao epitélio respiratório através da adesina P1, inibindo o batimento ciliar e gerando infiltrado inflamatório peribronquial e nos septos alveolares (interstício), sem preenchimento alveolar maciço. Por isso, a radiografia exibe infiltrado intersticial/reticular difuso bilateral e a tosse é seca e persistente.
Conduta
Azitromicina por via oral na dose de 10 mg/kg no 1º dia (dose máxima de 500 mg) seguida de 5 mg/kg/dia do 2º ao 5º dia (dose máxima de 250 mg/dia), totalizando 5 dias, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP 2022) e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). Claritromicina por 7 a 10 dias é a alternativa em macrolídeos.
Beta-lactâmicos como amoxicilina são ineficazes porque o Mycoplasma pneumoniae não possui parede celular (alvo dos antibióticos que agem na síntese de peptideoglicano). Corticosteroides sistêmicos e broncodilatadores inalatórios não estão indicados na ausência de hiper-reatividade de vias aéreas associada.
Como isso cai nas provas
Pneumonia atípica por Mycoplasma se confunde no diferencial com:
- –Pneumonia bacteriana típica (S. pneumoniae): o que separa é o tempo de início (agudo com febre alta e toxemia vs. subagudo com febre baixa e cefaleia) e o padrão radiológico (consolidação lobar com broncograma aéreo vs. infiltrado intersticial difuso).
- –Crise de asma desencadeada por vírus: o que separa é a sibilância expiratória e o esforço respiratório, ausentes na pneumonia atípica isolada.
Para memorizar
- –Escolar/adolescente + tosse seca há > 7-10 dias + febre baixa + cefaleia = pensar em Mycoplasma pneumoniae
- –Radiografia típica: infiltrado intersticial difuso / reticular bilateral (dissociação clínica-radiológica)
- –Mycoplasma não tem parede celular: beta-lactâmicos (amoxicilina) não funcionam
- –Tratamento padrão: macrolídeo (azitromicina por 5 dias)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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