O que decide a resposta

"Considerando as etapas e a ordem de administração das medicações utilizadas na sequência rápida de intubação, qual é a sequência correta a ser seguida?". A Sequência Rápida de Intubação (SRI) exige rigorosamente a administração de um agente indutor (hipnótico/sedativo) imediatamente seguido por um bloqueador neuromuscular (BNM).

Raciocínio clínico

Nosso paciente é uma criança com traumatismo cranioencefálico (TCE) e deterioração neurológica rápida (queda da escala de coma de Glasgow de 14 para 10 com vômitos e cefaleia progressiva), indicando perda iminente de reflexos de proteção de via aérea e risco de hipertensão intracraniana.

A SRI clássica é dividida nos "7 Ps" (Preparação, Pré-oxigenação, Pré-tratamento/Otimização, Paralisia com Indução, Posicionamento, Passagem do tubo e Pós-intubação). Na etapa farmacológica central, a regra mandatória é sedar primeiro e paralisar logo em seguida.

Avaliando as duplas oferecidas:

• –Lidocaína e atropina são fármacos de pré-tratamento (opcionais), não a dupla central de indução/paralisia.
• –Midazolam e propofol são dois sedativos; associá-los sem bloqueador neuromuscular não cumpre a técnica de SRI.
• –Cetamina (indutor) seguida de rocurônio (bloqueador neuromuscular) cumpre perfeitamente a ordem e o conceito da SRI.
• –Succinilcolina seguida de etomidato inverte a lógica: paralisar um paciente consciente gera pânico extremo, sensação de asfixia e pico adrenérgico deletério na vigência de TCE.

Por que acontece

A administração simultânea ou imediatamente subsequente do hipnótico antes do bloqueador neuromuscular garante perda de consciência antes do bloqueio da placa motora. Se o bloqueador entrar primeiro, o paciente vivencia paralisia motora e apneia em estado de vigília plena, desencadeando descarga simpática maciça com aumento abrupto da pressão intracraniana (PIC) e consumo cerebral de O₂.

Conduta

Na SRI pediátrica em vigência de TCE com estabilidade hemodinâmica (conforme diretrizes de via aérea pediátrica e ATLS 11ª edição):

• –Indução: cetamina (1 a 2 mg/kg IV) ou etomidato (0,3 mg/kg IV). A cetamina mantém a pressão de perfusão cerebral (PPC = PAM - PIC) e não eleva a PIC quando associada a ventilação e sedação adequadas.
• –Bloqueio neuromuscular: rocurônio (1 a 1,2 mg/kg IV) ou succinilcolina (1 a 2 mg/kg IV). O rocurônio em dose plena (1,2 mg/kg) entrega condições ideais de intubação em 45 a 60 segundos, sem os riscos de fasciculação ou hipercalemia da succinilcolina.

O que NÃO fazer: jamais administrar bloqueador neuromuscular antes do indutor e nunca realizar ventilação com pressão positiva em bolsa-válvula-máscara antes da passagem do tubo durante a SRI (a menos que haja dessaturação crítica), pelo alto risco de broncoaspiração de conteúdo gástrico.

Como isso cai nas provas

O manejo de via aérea em emergência costuma ser cobrado sob a ótica dos fármacos da SRI e suas classes farmacológicas:

• –Indutores vs. Bloqueadores neuromusculares: o discriminador é a classe de ação — cetamina, etomidato e propofol são sedativos/hipnóticos; succinilcolina, rocurônio e pancurônio são bloqueadores neuromusculares (paralisantes). A ordem mandatória é sempre sedativo primeiro, bloqueador depois.
• –Escolha do indutor no choque vs. no hipertenso: o discriminador é a estabilidade hemodinâmica — no choque, etomidato ou cetamina; no hipertenso grave sem choque, propofol ou etomidato.
• –Succinilcolina vs. Rocurônio: o discriminador são as contraindicações da succinilcolina (hipercalemia prévia, queimaduras > 24-48h, politrauma tardio ou miopatias), situação em que o rocurônio é a escolha mandatória.