O que decide a resposta

"Após 15 minutos, a paciente apresenta nova crise tônico-clônica generalizada" e "Qual medicação deve ser feita prontamente por via intravenosa?". Diante de uma crise epiléptica motora ativa ou início de estado de mal epiléptico, a primeira linha imediata de tratamento é sempre um benzodiazepínico de ação rápida (Diazepam IV ou Midazolam/Lorazepam).

Raciocínio clínico

Nossa paciente teve um primeiro evento há menos de uma hora, ainda estava em período pós-ictal ("sonolenta e responsiva ao chamado") e abre um segundo episódio convulsivo generalizado diante da equipe. Estamos diante de uma crise convulsiva em atividade na sala de emergência.

O algoritmo internacional de abordagem da crise convulsiva e do estado de mal epiléptico (status epilepticus) é dividido em etapas temporais estritas:

• –Primeira linha (Fase inicial: 0 a 5-10 min): Benzodiazepínico venoso de ação rápida (Diazepam ou Lorazepam) ou intramuscular (Midazolam), cujo início de ação ocorre em segundos a minutos para interromper a descarga cortical paroxística.
• –Segunda linha (Fase de controle/manutenção: 10 a 30-40 min): Anticonvulsivantes intravenosos de ação prolongada (Fenitoína, Valproato ou Levetiracetam), que servem para consolidar o controle e evitar novas recorrências, mas não têm a velocidade de ação ultrarrápida do benzodiazepínico para abortar o ictus no minuto zero.
• –Terceira linha (Estado de mal refratário): Anestésicos contínuos em UTI (Propofol, Midazolam contínuo, Tiopental).

Como a medicação deve ser feita prontamente para abortar o evento motor em curso, a escolha mandatória é o benzodiazepínico.

Por que acontece

Os benzodiazepínicos são moduladores alostéricos positivos do receptor GABA-A, aumentando a frequência de abertura dos canais de cloreto. O influxo maciço de cloreto hiperpolariza a membrana neuronal de forma imediata, cessando a hiperexcitabilidade e a sincronização das descargas corticais.

Conduta

Conforme as diretrizes da American Epilepsy Society (AES) e da Neurocritical Care Society:

• –Diazepam 10 mg IV (administrado lentamente a 2-5 mg/min), podendo ser repetido em dose idêntica após 5 a 10 minutos se a crise persistir.
• –Havendo acesso venoso, as alternativas equivalentes de primeira linha são Lorazepam 4 mg IV ou Midazolam 10 mg IM (este último quando não há acesso venoso imediato).
• –Concomitantemente, monitorizar via aérea, saturação de O₂ e glicemia capilar.
• –O que NÃO fazer: Nunca iniciar fenitoína ou valproato como monoterapia imediata isolada para parar o evento motor no minuto zero, pois a infusão dessas drogas exige tempo de preparo e velocidade máxima restrita (ex.: fenitoína a no máximo 50 mg/min pelo risco de hipotensão e arritmias), atrasando o controle da atividade epileptogênica.

Leitura crítica da questão

Questão limpa: gabarito único, enunciado completo com dados cronológicos adequados e conduta perfeitamente alinhada às diretrizes atuais de emergências neurológicas.

Como isso cai nas provas

O tema de crise convulsiva e estado de mal epiléptico aparece nas provas cobrando a linha terapêutica exata para cada momento do tempo:

• –Crise ativa / Primeira linha imediata: Benzodiazepínicos (Diazepam IV, Lorazepam IV ou Midazolam IM).
• –Segunda linha / Falha do benzodiazepínico ou prevenção de recorrência imediata: Drogas antiepilépticas venosas (Fenitoína, Valproato ou Levetiracetam).
• –Terceira linha / Estado de mal refratário: Anestésicos gerais (Propofol, Midazolam contínuo, Cetamina ou Barbitúricos) sob intubação orotraqueal e monitorização contínua.