O que decide a resposta

"Menino, de 7 anos de idade... com escala de coma de Glasgow (ECG) 14 com fala confusa... desorientado". Na faixa etária ≥ 2 anos, a regra de decisão clínica do PECARN define como preditores de alto risco para lesão intracraniana clinicamente importante: ECG ≤ 14, alteração do estado mental e sinais de fratura de base de crânio.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem 7 anos e sofreu um TCE leve pela definição clássica (ECG 14-15), mas não tem risco zero. Para definir quem precisa de tomografia de crânio (TC) imediata sem expor todas as crianças à radiação desnecessária, utilizamos a regra do PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Research Network), que divide os pacientes em duas faixas etárias: menores de 2 anos e maiores ou iguais a 2 anos.

Para crianças ≥ 2 anos, o algoritmo estratifica:

• –Alto risco (TC recomendada imediatamente): ECG ≤ 14 (ou < 15 na avaliação inicial), alteração do estado mental (agitação, sonolência, perguntas repetitivas, lentificação) ou sinais clínicos de fratura de base de crânio (olhos de guaxinim, sinal de Battle, hemotímpano, otorreia/rinorreia liquórica). O risco de lesão clinicamente importante aqui é de cerca de 4,3%.
• –Risco intermediário (observação clínica vs. TC): perda de consciência, história de vômitos, mecanismo de trauma grave ou cefaleia intensa.
• –Baixo risco (TC não indicada): ausência de todos os fatores acima (risco de lesão < 0,05%).

O paciente apresenta dois critérios de alto risco: ECG = 14 e alteração do estado mental (desorientado e com fala confusa), além de fatores de risco intermediário (vômitos e cefaleia progressiva), tornando a indicação de TC mandatória.

Por que acontece

A calota craniana da criança acima de 2 anos já possui suturas fusionadas e menor complacência do que a do lactente. Qualquer sangramento intracraniano agudo ou edema eleva rapidamente a pressão intracraniana, manifestando-se precocemente por disfunção cortical difusa (queda na pontuação de Glasgow e alteração do estado mental).

Conduta

Realização de tomografia computadorizada de crânio sem contraste em caráter de urgência, conforme as diretrizes do PECARN / ATLS 11ª edição (2025) e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Manter a criança em monitorização contínua com cabeceira elevada a 30°, jejum até a definição da imagem e analgesia venosa (ex.: dipirona 15 mg/kg IV).

O que NÃO fazer: solicitar radiografia simples de crânio para triagem de lesão intracraniana. O raio-X tem baixíssima sensibilidade para hemorragias e não substitui a tomografia nem afasta a necessidade dela.

Como isso cai nas provas

As questões de TCE pediátrico costumam cobrar os critérios do protocolo PECARN, frequentemente misturando as faixas etárias para induzir ao erro. O discriminador entre os grupos:

• –Critérios do PECARN em menores de 2 anos: fratura de crânio palpável, hematoma subgaleal não frontal (occipital, parietal, temporal) e comportamento anormal segundo os pais.
• –Critérios do PECARN em ≥ 2 anos: sinais de fratura de base de crânio, hematoma subgaleal não entra como preditor isolado de alto risco e o foco é em sinais de base de crânio e alteração do estado mental.