O que decide a resposta

"Elevação significativa da 17- hidroxiprogesterona (17-OHP)" associada a "genitália ambígua caracterizada por clitoromegalia e fusão parcial dos grandes lábios" e choque ("pressão arterial de 60x30mmHg e frequência cardíaca de 180bpm"). O substrato acumulado específico (17-OHP) somado à virilização de genitália 46,XX e à crise perdedora de sal na segunda semana de vida fecha o diagnóstico de deficiência de 21-hidroxilase.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um recém-nascido com cariótipo provável 46,XX (sem gônadas palpáveis, útero presente), que sofreu virilização intrauterina por excesso de androgênios e agora, por volta do 7º ao 11º dia de vida, entra em crise adrenal com colapso circulatório, vômitos e desidratação grave.

O que mais entra no diagnóstico diferencial?

• –Deficiência de 11β-hidroxilase: também causa virilização em meninas, mas o acúmulo de 11-desoxicorticosterona (DOC) tem atividade mineralocorticoide, gerando hipertensão arterial, e não choque com perda de sal.
• –Deficiência de 3β-hidroxiesteroide desidrogenase (3β-HSD): bloqueia o início da esteroidogênese; meninas 46,XX apresentam virilização discreta ou genitália normal, e o marcador no teste do pezinho seria a 17-hidroxipregnenolona, não a 17-OHP marcadamente elevada.
• –Síndrome de insensibilidade androgênica (PAIS): afeta indivíduos 46,XY, cursa com testículos presentes (embora possam ser intra-abdominais/inguinais) e não causa insuficiência adrenal nem perda de sal.

Por que acontece

A ausência da enzima 21-hidroxilase impede a conversão de 17-OHP em 11-desoxicortisol (via do cortisol) e de progesterona em 11-desoxicorticosterona (via da aldosterona). Sem aldosterona e cortisol, há perda maciça de sódio e água na urina (choque hipovolêmico); o acúmulo de precursores é desviado para a via dos androgênios adrenais (DHEA, androstenediona e testosterona), virilizando a genitália externa feminina durante a embriogênese.

Conduta

A fase aguda é uma emergência médica (Endocrine Society Clinical Practice Guideline): expansão volêmica imediata com soro fisiológico a 0,9% (20 mL/kg) para restaurar a volemia, acompanhada de hidrocortisona endovenosa (dose de ataque de 50 a 100 mg/m², seguida de 50 a 100 mg/m²/dia fracionada de 6 em 6 horas). Não administrar soluções hipotônicas puras nem diuréticos. Após a estabilização clínica, inicia-se a terapia de manutenção definitiva com glicocorticoide oral (hidrocortisona) associado a mineralocorticoide (fludrocortisona 0,05 a 0,2 mg/dia) e cloreto de sódio suplementar.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta atual. O caso traz a descrição clássica da forma perdedora de sal da hiperplasia adrenal congênita, a causa mais comum de anomalia de diferenciação do sexo com cariótipo 46,XX.

Como isso cai nas provas

A hiperplasia adrenal congênita (HAC) costuma ser cobrada pelo quadro de crise perdedora de sal ou pelo diagnóstico diferencial dos distúrbios da diferenciação do sexo. Confusões clássicas com seus discriminadores:

• –Deficiência de 11β-hidroxilase: também cursa com virilização em 46,XX, mas gera hipertensão arterial e hipocalemia (pelo excesso de mineralocorticoide fraco DOC), enquanto a deficiência de 21-hidroxilase causa hipotensão/choque com hiponatremia e hipercalemia.
• –Estenose hipertrófica de piloro: causa vômitos em jato e perda de peso entre 2 e 8 semanas de vida, mas cursa com alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica e genitália normal, ao passo que a HAC perdedora de sal dá acidose com hiponatremia e hipercalemia.