O que decide a resposta

"Nas últimas 4 semanas (...) falta de ar e chiado no peito, necessitando de salbutamol 3 vezes por semana. Além disso, passou a ter tosse seca sempre que corre ou ri muito." A conta fecha com folga: na faixa etária ≤ 5 anos, o uso de medicação de alívio > 1 vez por semana somado à limitação de atividades e sintomas diurnos totaliza 3 critérios preenchidos nas últimas 4 semanas, classificando o quadro como asma não controlada (≥ 3 critérios). Para essa idade, o tratamento de manutenção inicial obrigatório é o corticoide inalatório em dose baixa, com salbutamol para o alívio das crises.

Raciocínio clínico

Vamos organizar a avaliação clínica em dois passos:

• –Passo 1: Avaliar o controle (últimas 4 semanas): Pelos critérios do GINA para menores de 5 anos, avaliamos 4 perguntas:

1. Sintomas diurnos > 1 vez/semana? Sim (falta de ar e chiado frequentes).

2. Uso de medicação de resgate > 1 vez/semana? Sim (salbutamol 3 vezes por semana, limiar > 1×/sem).

3. Limitação de atividade física/brincadeiras? Sim (interrompe o balé, tosse ao correr e rir).

4. Despertar noturno? Não relatado.

Como temos 3 respostas afirmativas, o quadro é não controlado (0 = bem controlada; 1-2 = parcialmente controlada; 3-4 = não controlada).

• –Passo 2: Escolha terapêutica por faixa etária: Nossa paciente tem 4 anos. Para crianças ≤ 5 anos com asma não controlada virgens de tratamento preventivo, a conduta padrão é iniciar a Etapa 2 (Step 2): corticoide inalatório diário em dose baixa de manutenção (ex.: budesonida ou fluticasona) + beta-2 agonista de curta ação (salbutamol) para o alívio dos sintomas agudos. A associação CI + formoterol de manutenção/alívio não é a escolha inicial para pré-escolares.

Por que acontece

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores. Quando o paciente não recebe anti-inflamatório (corticoide inalatório), o tônus brônquico permanece hiper-reativo; estímulos inespecíficos como a hiperventilação de ar frio/seco durante o exercício ou o riso desengatilham broncoespasmo agudo com tosse e sibilos.

Conduta

Segundo a GINA 2024 e as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) para crianças ≤ 5 anos:

• –Manutenção: Iniciar corticoide inalatório (CI) em baixa dose diária (ex.: budesonida 100 a 200 µg/dia ou dipropionato de beclometasona) por via inalatória, sempre com espaçador valvulado e máscara/bocal adequado.
• –Alívio/Resgate: Salbutamol spray (100 µg/jato, 2 a 4 jatos) associado a espaçador durante as exacerbações.
• –O que NÃO fazer: Não utilizar corticoide sistêmico contínuo fora da exacerbação grave e não indicar LABA (formoterol/salmeterol) como terapia inicial de rotina em pré-escolares de 4 anos.

Leitura crítica da questão

Questão limpa e muito bem alinhada às diretrizes da GINA e SBP: a pontuação dos critérios de controle em pré-escolares leva com precisão ao diagnóstico de asma não controlada, e a conduta farmacológica para menores de 5 anos é o corticoide inalatório diário de baixa dose.

Como isso cai nas provas

• –Classificação de controle vs. Faixa etária: O discriminador clássico em pediatria é a idade. Em crianças ≤ 5 anos, o limiar para uso de resgate no controle é > 1 vez por semana; em escolares/adultos (≥ 6 anos), o limiar de resgate/sintomas é > 2 vezes por semana.
• –Manejo escalonado (CI puro vs. CI + Formoterol): O esquema SMART/MART (budesonida + formoterol para manutenção e resgate) é a via preferencial do GINA para ≥ 12 anos e opção em 6 a 11 anos, mas NÃO se aplica como primeira linha aos menores de 5 anos, que usam corticoide inalatório fixo diário + salbutamol de alívio.