Mulher de 60 anos, previamente hígida, é admitida na unidade de emergência em estado grave por quadro de choque séptico de foco pulmonar. Foi iniciado protocolo de sepse, com expansão volêmica; antibioticoterapia com cefepime e vancomicina; suporte hemodinâmico com noradrenalina e vasopressina; intubação orotraqueal e início de ventilação mecânica. No segundo dia de internação, a paciente apresenta melhora clínica, utilizando dose baixa de noradrenalina no momento. Os exames laboratoriais mostram creatinina inicial de 0,7mg/dL (VR: 0,7 - 1,3mg/dL) e, no segundo dia, creatinina de 2,0mg/dL. Qual é a classificação da lesão renal aguda apresentada pela paciente no segundo dia e sua etiologia mais provável?
A relação entre a creatinina atual e a basal é de 2,85 vezes (2,0 ÷ 0,7), o que define KDIGO 2, e não 3 (que exige ≥ 3,0 vezes). Além disso, o quadro hiperagudo em vigência de choque séptico decorre da sepse, não de nefrotoxicidade por vancomicina em D2.
A paciente apresenta aumento de 2,85 vezes em relação à creatinina basal, o que preenche o critério de KDIGO Estágio 2 (2,0 a 2,9 vezes o basal). O choque séptico refratário inicial é o responsável primário pelo insulto renal agudo.
A etiologia está corretamente atribuída ao choque séptico, mas o estadiamento é KDIGO 2, visto que 2,0 mg/dL não alcançou 3,0 vezes o basal de 0,7 mg/dL (o limiar para estágio 3 seria Cr ≥ 2,1 mg/dL).
Embora o estadiamento KDIGO 2 esteja correto, a causa primária da disfunção renal em 24-48 horas de choque séptico grave é a própria sepse, e não a vancomicina, que necessita de maior tempo de exposição cumulativa para induzir nefrotoxicidade.
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Comentário
Clínica Médica › Insuficiência Renal › Injúria Renal Aguda
O que decide a resposta
A conta do KDIGO decide o estágio: "creatinina inicial de 0,7mg/dL" subindo para "2,0mg/dL" no segundo dia.
Vamos aos números: 2,0 ÷ 0,7 = 2,85 vezes o valor basal, o que se enquadra na faixa de 2,0 a 2,9 vezes (KDIGO Estágio 2). O limiar para Estágio 3 exigiria elevação ≥ 3,0 vezes (ou seja, Cr ≥ 2,1 mg/dL) ou valor absoluto ≥ 4,0 mg/dL. A etiologia é a sepse, que causa lesão renal aguda precoce e multifatorial em contexto de choque com duas drogas vasoativas.
Raciocínio clínico
Nossa paciente abriu um quadro grave de choque séptico com necessidade de ventilação mecânica e dois vasopressores (noradrenalina e vasopressina), evoluindo com piora substancial da função renal em 24 a 48 horas.
O estadiamento KDIGO avalia a creatinina sérica e o débito urinário:
- –Estágio 1: aumento de 1,5 a 1,9 vezes a Cr basal OU aumento absoluto ≥ 0,3 mg/dL em 48 h.
- –Estágio 2: aumento de 2,0 a 2,9 vezes a Cr basal.
- –Estágio 3: aumento ≥ 3,0 vezes a Cr basal OU Cr ≥ 4,0 mg/dL (com elevação aguda) OU início de terapia renal substitutiva (TRS).
Como 2,0 mg/dL representa 2,85 vezes 0,7 mg/dL, estamos diante de um KDIGO 2.
Quanto à etiologia: a nefrotoxicidade por antimicrobianos (como vancomicina ou aminoglicosídeos) costuma ter instalação subaguda, manifestando-se tipicamente após 4 a 7 dias de exposição cumulativa ou níveis séricos tóxicos. Em contraste, a lesão renal aguda associada à sepse (LRA-sepse) instala-se de forma hiperaguda nas primeiras 24 a 48 horas devido ao choque, microtrombose e tempestade de citocinas.
Por que acontece
A lesão renal aguda na sepse não decorre apenas de hipoperfusão macrovascular ("isquemia pura"), mas principalmente de disfunção da microcirculação renal, inflamação endotelial, estresse oxidativo e reprogramação metabólica das células tubulares. O dano citopático tubular precoce reduz rapidamente a taxa de filtração glomerular.
Conduta
Conforme as diretrizes da Surviving Sepsis Campaign (2026) e do KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes):
- –Otimização hemodinâmica guiada por metas dinâmicas de perfusão, evitando tanto a hipovolemia quanto a sobrecarga hídrica cumulativa (que piora a congestão venosa renal).
- –Monitorar débito urinário rigoroso e creatinina diária.
- –Ajustar doses de medicações de excreção renal e solicitar dosagem de nível sérico de vancomicina (visando AUC/MIC de 400 a 600 mg·h/L ou vale sérico adequado conforme protocolo) para evitar toxicidade sobreposta.
- –O que NÃO fazer: não usar diuréticos de alça com o intuito de "converter LRA oligúrica em não oligúrica" ou "proteger o rim"; eles só têm indicação formal se houver hipervolemia/congestão associada. Não utilizar dopamina em "dose renal".
Como isso cai nas provas
Questões de Injúria Renal Aguda (LRA) cobram frequentemente a aplicação matemática dos critérios KDIGO e a diferenciação etiológica. As principais confusões são:
- –Estágio 2 versus Estágio 3: o discriminador é a razão entre a Cr atual e a basal (2,0 a 2,9× é Estágio 2; ≥ 3,0× ou Cr ≥ 4,0 mg/dL é Estágio 3).
- –LRA por sepse versus Nefrotoxicidade por fármacos: o discriminador é o tempo de exposição e a gravidade hemodinâmica (sepse causa LRA em 24-48 h; nefrotoxicidade por vancomicina pura exige tempo de acúmulo, geralmente > 4-7 dias).
- –LRA Pré-renal versus Necrose Tubular Aguda (NTA): o discriminador laboratorial urinário é a fração de excreção de sódio (FeNa < 1% na pré-renal e FeNa > 2% na NTA, acompanhada de cilindros granulosos escuros).
Para memorizar
- –KDIGO 1: Cr 1,5 a 1,9× a basal (ou aumento ≥ 0,3 mg/dL em 48 h)
- –KDIGO 2: Cr 2,0 a 2,9× a basal
- –KDIGO 3: Cr ≥ 3,0× a basal (ou Cr ≥ 4,0 mg/dL, ou início de TRS)
- –2,0 ÷ 0,7 = 2,85 → KDIGO 2
- –LRA em choque séptico nas primeiras 24-48 h = etiologia séptica (microvascular/inflamatória)
- –Toxicidade por vancomicina é cumulativa e insidiosa (geralmente > 4 a 7 dias)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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