O que decide a resposta

"Lesão subepitelial de 2,5cm em grande curvatura de corpo gástrico" somada à "positividade para DOG-1" fecha o diagnóstico de tumor estromal gastrointestinal (GIST) gástrico com indicação cirúrgica. A conta de decisão é o tamanho: lesão gástrica com 2,5 cm ultrapassa o ponto de corte de > 2,0 cm, que contraindica o seguimento e exige ressecção; como o GIST tem disseminação hematogênica e quase nunca faz metástase linfática, a cirurgia padrão é a ressecção em cunha sem linfadenectomia.

Raciocínio clínico

A endoscopia revelou lesão subepitelial e a ecoendoscopia confirmou origem na 4ª camada (muscularis propria), o sítio típico dos tumores mesenquimais do trato digestivo. A biópsia com imuno-histoquímica positiva para DOG-1 (junto ao CD117/c-KIT) define GIST, afastando leiomioma (positivo para desmina) e schwannoma (positivo para S100).

A definição da conduta depende de dois fatores:

• –Tamanho e indicação cirúrgica: GIST gástrico ≥ 2 cm tem risco oncilógico não desprezível e deve ser ressecado. Lesões < 2 cm sem sinais de alto risco ecoendoscópico poderiam ter seguimento endoscópico/ecoendoscópico seriado.
• –Técnica cirúrgica: O objetivo oncológico no GIST localizado é a margem livre (R0) com preservação da pseudocápsula. Como a via de disseminação é hematogênica e peritoneal (raríssima afecção linfonodal), não há benefício em linfadenectomia. Na grande curvatura do corpo gástrico, a gastrectomia em cunha (wedge resection) preserva órgão e atinge margem oncológica com perfeição.

Por que acontece

Os GISTs se originam das células intersticiais de Cajal (marca-passo da motilidade intestinal) e expressam mutações ativadoras dos genes KIT ou PDGFRA, levando à superexpressão de CD117 e DOG-1. Por ser um sarcoma mesenquimal e não um carcinoma, sua via de invasão e metástase é vascular e celômica, dispensando o esvaziamento da cadeia linfática regional.

Conduta

Conforme as diretrizes da NCCN 2024 e do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD), a conduta é a ressecção cirúrgica com margens microscopicamente livres (R0), preferencialmente por videolaparoscopia (gastrectomia em cunha), sem manipulação excessiva para não romper a cápsula tumoral. A linfadenectomia D1 ou D2 NÃO deve ser realizada, pois a taxa de acometimento linfonodal é inferior a 1-2%. A quimioterapia convencional não tem papel (tumores resistentes), e o uso de imatinibe adjuvante é reservado apenas para tumores de alto risco de recidiva (estratificados após patologia definitiva com contagem mitótica e tamanho).

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta perfeitamente alinhada às diretrizes atuais. A questão avalia com precisão a distinção entre a abordagem do adenocarcinoma gástrico (que exige linfadenectomia D2 e margens amplas) e a do GIST gástrico (que exige apenas margem livre R0, sem linfadenectomia).

Como isso cai nas provas

O GIST aparece classicamente em questões de conduta cirúrgica ou no diagnóstico diferencial de lesões subepiteliais. As principais confusões ocorrem com:

• –Adenocarcinoma Gástrico: exige gastrectomia parcial ou total com linfadenectomia D2 a pelo menos 16 linfonodos, enquanto o GIST requer apenas margem R0 sem linfadenectomia.
• –GIST gástrico pequeno (< 2 cm): quando assintomático e sem estigmas de alto risco na ecoendoscopia (como margens irregulares, focos ecogênicos ou necrose), permite seguimento clínico/ecoendoscópico, enquanto o do caso (2,5 cm) é cirúrgico.