Homem, de 42 anos de idade, procura o pronto atendimento por episódios de hematêmese há uma hora. Nega episódios prévios. Refere ingestão de um litro de destilado diariamente há 12 anos. Ao exame físico, encontra-se em regular estado geral, descorado 2+/4+, FC 98bpm, PA 100x70mmHg, com extremidades quentes e bem perfundidas. Apresenta escala de coma de Glasgow 15. O abdome está ascítico, flácido, indolor e sem sinais de irritação peritoneal. O toque retal está normal. Os exames laboratoriais demonstraram Hb 8,6g/dL, sem demais alterações. Realizou endoscopia digestiva alta, com identificação de varizes de grosso calibre em fundo gástrico e presença de "red spots”. Não foram observadas outras alterações na endoscopia. O tratamento endoscópico realizado foi efetivo, de forma que o paciente permaneceu hemodinamicamente estável ao final do exame. Quais são as medicações indicadas para diminuir o risco de complicações hemorrágicas e infecciosas neste momento?
O omeprazol não faz parte da terapia padrão para hemorragia varicosa pura e o ácido tranexâmico não possui benefício comprovado na HDA, aumentando o risco de eventos tromboembólicos.
O omeprazol é a medicação de escolha para a hemorragia digestiva alta não varicosa (úlcera péptica), não tendo indicação para redução de complicações no sangramento por varizes de fundo gástrico.
O ácido tranexâmico não deve ser utilizado na hemorragia digestiva alta, pois não reduz mortalidade e eleva o risco de complicações isquêmicas e convulsões.
A associação de um vasoconstritor esplâncnico (terlipressina) para controle hemodinâmico portal e de um antibiótico (ciprofloxacina) para profilaxia infecciosa compõe o tratamento medicamentoso padrão da HDA varicosa.
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Comentário
Cirurgia › Hemorragia Digestiva › Hemorragia Varicosa e Hipertensão Portal
O que decide a resposta
"Varizes de grosso calibre em fundo gástrico e presença de 'red spots'" e a pergunta pelas medicações para "diminuir o risco de complicações hemorrágicas e infecciosas". Na hemorragia digestiva alta varicosa, a terapia farmacológica mandatória combina um vasoconstritor esplâncnico (para diminuir a pressão portal e o ressangramento) e antibioticoprofilaxia (para evitar infecções bacterianas e translocação).
Raciocínio clínico
Nosso paciente é cirrótico e acabou de apresentar sangramento digestivo por varizes de fundo gástrico.
O manejo medicamentoso da HDA varicosa apoia-se em dois pilares imediatos:
- –Vasoconstritor esplâncnico (terlipressina): reduz o fluxo sanguíneo portal e a pressão dentro das varizes, devendo ser mantido por 2 a 5 dias para prevenir o ressangramento precoce.
- –Antibioticoprofilaxia (ciprofloxacino ou ceftriaxona): cirróticos que sangram têm alto risco de infecção bacteriana (como PBE e sepse); o antibiótico reduz infecções, taxa de ressangramento e mortalidade global.
- –O que NÃO entra: omeprazol (IBP é pilar da HDA não varicosa, como úlcera péptica, não tendo benefício comprovado no sangramento varicoso puro) e ácido tranexâmico (estudos clínicos de grande porte demonstraram ausência de benefício e aumento de complicações tromboembólicas na hemorragia digestiva).
Por que acontece
A terlipressina atua nos receptores V1 do território esplâncnico promovendo vasoconstrição, o que diminui o afluxo para o sistema porta e descomprime as varizes. O antibiótico previne a translocação bacteriana intestinal — que se intensifica pela hipoperfusão da mucosa durante o choque e pela disfunção reticuloendotelial do cirrótico —, evitando que endotoxinas bacterianas aumentem ainda mais a pressão portal.
Conduta
Conforme o consenso internacional Baveno VII (2022):
- –Terlipressina: 2 mg IV a cada 4 horas nas primeiras 48 horas, podendo ser reduzida para 1 mg IV 4/4h, mantida por 2 a 5 dias.
- –Profilaxia antibiótica: ceftriaxona 1 g IV 1×/dia (preferencial) ou ciprofloxacina por até 7 dias.
- –Terapia endoscópica (já realizada com sucesso, idealmente com injeção de cianoacrilato para varizes gástricas de fundo).
- –NÃO prescrever ácido tranexâmico (contraindicado) nem IBP em infusão contínua para sangramento varicoso exclusivo.
Leitura crítica da questão
Questão limpa e conceitual: gabarito único, enunciado completo e conduta alinhada aos consensos clássicos e atuais. A banca testou a capacidade de não associar IBP e antifibrinolítico automaticamente a todo sangramento digestivo alto.
Como isso cai nas provas
O sangramento varicoso costuma ser contraposto à hemorragia digestiva alta não varicosa. As principais distinções cobradas:
- –Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa (Úlcera Péptica): o pilar farmacológico é o IBP em dose alta (omeprazol IV), enquanto vasoconstritores e antibioticoprofilaxia não têm papel.
- –Uso de Antifibrinolítico (Ácido Tranexâmico): amplamente indicado no trauma hemorrágico grave (CRASH-2), mas sem benefício na hemorragia digestiva alta (estudo HALT-IT).
Para memorizar
- –HDA Varicosa = droga vasoativa (terlipressina/octreotide) + antibioticoprofilaxia (ceftriaxona/ciprofloxacino)
- –Duração da droga vasoativa: 2 a 5 dias
- –Duração da antibioticoprofilaxia: até 7 dias (reduz ressangramento e mortalidade)
- –Omeprazol é para úlcera péptica (HDA não varicosa)
- –Ácido tranexâmico NÃO tem indicação na hemorragia digestiva
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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