Homem, de 42 anos de idade, procura o pronto atendimento por episódios de hematêmese há uma hora. Nega episódios prévios. Refere ingestão de um litro de destilado diariamente há 12 anos. Ao exame físico, encontra-se em regular estado geral, descorado 2+/4+, FC 98bpm, PA 100x70mmHg, com extremidades quentes e bem perfundidas. Apresenta escala de coma de Glasgow 15. O abdome está ascítico, flácido, indolor e sem sinais de irritação peritoneal. O toque retal está normal. Os exames laboratoriais demonstraram Hb 8,6g/dL, sem demais alterações. Realizou endoscopia digestiva alta, com identificação de varizes de grosso calibre em fundo gástrico e presença de "red spots”. Não foram observadas outras alterações na endoscopia. Qual é a terapia endoscópica recomendada para esse paciente neste momento?
A terapia combinada de adrenalina com método mecânico (hemoclipe) ou térmico é o tratamento padrão-ouro para úlceras pépticas de alto risco (sangramento não varicoso), sendo ineficaz para hemostasia de varizes gástricas.
A injeção endoscópica de cianoacrilato (cola tecidual) é a terapia de escolha recomendada por diretrizes internacionais (Baveno VII) para o tratamento de varizes de fundo gástrico, promovendo polimerização e oclusão vascular imediata.
A ligadura elástica é o procedimento de escolha para varizes esofágicas; em varizes de fundo gástrico volumosas, apresenta menor taxa de controle do sangramento e alto risco de ressangramento grave após queda precoce das bandas.
A coagulação com plasma de argônio (APC) é um método térmico sem contato indicado para lesões mucosas superficiais, como ectasia vascular antral gástrica (GAVE) e proctite actínica, sendo contraindicada e ineficaz para varizes gástricas de grande calibre.
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Comentário
Cirurgia › Hemorragia Digestiva › Hemorragia Varicosa e Hipertensão Portal
O que decide a resposta
"Varizes de grosso calibre em fundo gástrico e presença de red spots". A localização em fundo gástrico associada a estigmas de sangramento recente/alto risco é o divisor de águas: varizes de fundo gástrico (GOV2 e IGV1 de Sarin) têm como terapia endoscópica de escolha a obliteração tecidual com injeção de cianoacrilato, e não a ligadura elástica.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta hemorragia digestiva alta varicosa por hipertensão portal (etilismo crônico + estigmas de cirrose como ascite). A endoscopia identificou varizes em fundo gástrico (provável classificação de Sarin tipo IGV1 ou GOV2).
Para varizes esofágicas, a ligadura elástica é o método de escolha. Contudo, nas varizes de fundo gástrico, a ligadura elástica tem alta taxa de falha, ressangramento precoce e risco de úlcera com sangramento catastrófico, devido ao grande calibre e alto fluxo dessas veias. O cianoacrilato ("cola biológica") atua solidificando e ocluindo a luz vascular de forma imediata e definitiva.
Métodos hemostáticos mecânicos (hemoclipes) e térmicos/injeção de adrenalina são reservados para hemorragia digestiva alta não varicosa (ex.: úlcera péptica), sendo ineficazes e perigosos no território varicoso.
Por que acontece
As varizes de fundo gástrico situam-se mais profundamente na submucosa, possuem calibres expressivos e drenam grandes volumes sob alta pressão da circulação esplâncnica para a veia gástrica esquerda ou shunts esplenorrenais. O cianoacrilato em contato com a água do sangue sofre polimerização imediata, formando um molde sólido que oblitera mecanicamente o vaso e interrompe o fluxo.
Conduta
Segundo as diretrizes de Baveno VII (2022) e AASLD 2017:
- –Ressuscitação volêmica restritiva com alvo de Hb entre 7-9 g/dL.
- –Droga vasoativa precoce (terlipressina, octreotide ou somatostatina) antes da endoscopia, mantida por 2 a 5 dias.
- –Antibioticoprofilaxia profilática com ceftriaxona 1 g IV/dia por até 7 dias para prevenir peritonite bacteriana espontânea e ressangramento.
- –Terapia endoscópica: obliteração com cianoacrilato para varizes gástricas fúndicas (IGV1 / GOV2).
- –O que NÃO fazer: não realizar ligadura elástica em fundo gástrico com varizes calibrosas, não infundir cristaloides em excesso e não usar terapias de hemostasia para úlcera (adrenalina/argônio/clipes isolados).
Leitura crítica da questão
Gabarito único, enunciado completo e conduta alinhada às diretrizes internacionais atuais (Baveno VII). A única alternativa que traz dúvida de rotina é a ligadura elástica, que é o padrão para esôfago, mas o enunciado é categórico ao isolar o sítio em fundo gástrico.
Como isso cai nas provas
A hemorragia varicosa costuma ser cobrada contrapondo-se à hemorragia não varicosa ou diferenciando o sítio anatômico do sangramento:
- –Varizes esofágicas: o padrão-ouro de hemostasia é a ligadura elástica (com escleroterapia como segunda opção se ligadura for inviável tecnicamente).
- –Úlcera péptica hemorrágica: exige terapia combinada (injeção de adrenalina + método térmico ou clipe mecânico) para Forrest Ia, Ib e IIa.
- –Ectasia vascular antral gástrica (GAVE / "estômago em melancia"): o método clássico de escolha é a coagulação com plasma de argônio (APC).
Para memorizar
- –Varizes esofágicas = Ligadura elástica
- –Varizes de fundo gástrico (GOV2/IGV1) = Injeção de cianoacrilato
- –Úlcera péptica de alto risco = Terapia combinada (adrenalina + método térmico/mecânico)
- –Alvo de hemoglobina na hemorragia varicosa = 7 a 9 g/dL (estratégia restritiva)
- –Sempre associar: droga vasoativa (terlipressina/octreotide) + ceftriaxona profilática
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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