O que decide a resposta

"confusa, ictérica 3+/4+, temperatura axilar de 39,3°C, PA 86×58mmHg, FC 125bpm". O quadro soma a tríade de Charcot (dor em HCD, icterícia e febre) à alteração do sensório e choque séptico, fechando a pêntade de Reynolds. Isso define colangite aguda grave (colangite supurativa aguda), cuja conduta mandatória e imediata é a descompressão biliar de urgência.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem uma via biliar infectada sob alta pressão.

• –Por que não colecistectomia de urgência (Alternativa A)? Porque a colecistectomia trata a vesícula biliar, mas não desobstrui o colédoco distal hipertenso e infectado, que é a causa do choque séptico.
• –Por que não colangiorressonância (Alternativa C)? O ultrassom já demonstrou dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas no contexto de sepse de foco biliar. Postergar o tratamento para fazer exame de imagem puramente diagnóstico em uma paciente instável aumenta a mortalidade.
• –Por que a CPRE (Alternativa B) é a escolha? É o método padrão para drenar a via biliar e resolver a obstrução com menor morbimortalidade que a exploração cirúrgica aberta.

Por que acontece

A obstrução do ducto biliar comum por cálculo impede o fluxo normal da bile, provocando estase e colonização bacteriana ascendente do duodeno. O aumento progressivo da pressão intrabiliar rompe a barreira hepatocitária, gerando translocação bacteriana e de toxinas para a circulação sistêmica (refluxo colangio-venoso), o que desencadeia resposta inflamatória fulminante, choque séptico e encefalopatia.

Conduta

Conforme as diretrizes de Tokyo Guidelines 2018 (TG18), a colangite aguda com disfunção orgânica (neurológica e cardiovascular) é classificada como Grau III (Grave). A conduta imediata consiste em:

• –Ressuscitação volêmica com cristaloides e estabilização hemodinâmica (com drogas vasoativas se necessário).
• –Antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro cobrindo Gram-negativos e anaeróbios (ex.: ceftriaxona + metronidazol ou piperacilina-tazobactam).
• –Drenagem biliar de urgência (preferencialmente por CPRE com papilotomia e passagem de prótese ou dreno nasobiliar). Se a via endoscópica for indisponível ou falhar, a alternativa é drenagem trans-hepática percutânea ou cirurgia aberta.
• –O que NÃO fazer: não indicar cirurgia biliar definitiva (colecistectomia) na vigência de choque séptico; ela deve ser programada eletivamente após a resolução do quadro agudo.

Leitura crítica da questão

Questão limpa: gabarito único, enunciado completo e conduta alinhada às diretrizes mundiais vigentes.

Como isso cai nas provas

O tema aparece essencialmente em formato de reconhecimento de gravidade e definição de conduta imediata.

• –Colecistite Aguda: cursa com febre e dor em HCD (sinal de Murphy positivo), mas tipicamente sem icterícia importante e sem dilatação de vias biliares extra-hepáticas; a conduta é colecistectomia precoce, não CPRE.
• –Colangite Aguda Não Grave (Grau I/II): apresenta apenas a tríade de Charcot sem disfunção orgânica; responde frequentemente a antibióticos inicialmente, permitindo drenagem biliar em 24-48h, enquanto o Grau III exige descompressão imediata/urgente.