Mulher, de 62 anos de idade, comparece em consulta ambulatorial após perceber abaulamento em região inguinocrural direita aos esforços, sem outras alterações associadas. Nega alterações urinárias ou intestinais. Tem antecedente de hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus tipo 2, com bom controle medicamentoso. No momento, encontra-se assintomática e em bom estado geral. Ao exame físico, observa-se abaulamento abaixo do ligamento inguinal direito durante manobra de Valsalva, com redução espontânea ao repouso. Não foram identificadas outras alterações ao exame físico. Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta recomendada para essa paciente?
O seguimento clínico vigilante (watchful waiting) é contraindicado na hérnia femoral devido ao elevado risco de encarceramento e necrose isquêmica.
A localização anatômica abaixo do ligamento inguinal confirma hérnia femoral, afecção em que a correção cirúrgica eletiva é mandatória mesmo na ausência de sintomas.
A hérnia inguinal exterioriza-se acima do ligamento inguinal, não abaixo dele como descrito no caso.
A topografia é de hérnia femoral, e aguardar urgência aumentaria a morbimortalidade cirúrgica por risco de ressecção de alça desvitalizada.
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Comentário
Cirurgia › Hérnias › Hérnia Inguinal e Femoral
O que decide a resposta
"Abaixo do ligamento inguinal direito" define o defeito anatômico no canal femoral, fechando o diagnóstico de hérnia femoral (crural). O risco cumulativo de encarceramento e estrangulamento nesse tipo de hérnia alcança 20% a 40%, o que torna a correção cirúrgica eletiva mandatória, mesmo em pacientes assintomáticos.
Raciocínio clínico
A relação do abaulamento com o ligamento inguinal é o ponto decisivo do exame físico: defeitos que protruem acima e mediais ao tubérculo púbico correspondem a hérnias inguinais; já as massas que emergem abaixo do ligamento inguinal insinuam-se pelo anel femoral, caracterizando a hérnia crural/femoral.
Mais frequente em mulheres devido à anatomia da pelve feminina, a hérnia crural tem limites rígidos (trato iliopúbico, ligamento lacunar de Gimbernat, ligamento pectíneo de Cooper e bainha da veia femoral). Enquanto a hérnia inguinal assintomática no homem permite conduta expectante (watchful waiting), a hérnia femoral NUNCA deve ser mantida em observação clínica, exigindo agendamento cirúrgico para evitar estrangulamento intestinal agudo.
Por que acontece
O anel femoral é uma abertura osteofibrosa estreita e inextensível. Qualquer víscera que se insinue por esse espaço sofre compressão precoce de sua drenagem venosa e arterial, o que explica a taxa desproporcionalmente alta de isquemia e necrose em relação aos defeitos inguinais.
Conduta
Hernioplastia eletiva livre de tensão (com colocação de tela), por técnica videolaparoscópica (TAPP ou TEP) ou aberta pré-peritoneal/infrainguinal (como a técnica de McVay ou plugue femoral), segundo as diretrizes do HerniaSurge Group e da Sociedade Brasileira de Hérnia (SBH).
A conduta expectante é formalmente contraindicada pelo risco iminente de abdome agudo obstrutivo ou perfurativo.
Leitura crítica da questão
Questão limpa: gabarito único, enunciado completo com anatomia clássica e conduta alinhada às diretrizes cirúrgicas atuais.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como identificação topográfica no exame físico e tomada de decisão sobre operar ou observar. Confunde-se com:
- –Hérnia inguinal direta ou indireta: protrui acima do ligamento inguinal e admite seguimento clínico vigilante se o paciente for do sexo masculino e assintomático.
- –Hérnia encarcerada ou estrangulada: apresenta-se como massa dolorosa, fixa, irredutível e com sinais inflamatórios ou de oclusão intestinal, exigindo intervenção cirúrgica imediata de emergência — enquanto a paciente da questão possui hérnia redutível aos esforços, com indicação de cirurgia eletiva.
Para memorizar
- –Abaulamento abaixo do ligamento inguinal = hérnia femoral (crural)
- –Mais frequente em mulheres e no lado direito
- –Maior potencial de estrangulamento entre as hérnias da virilha
- –Diagnóstico de hérnia femoral = cirurgia eletiva sempre, mesmo assintomática
- –Conduta expectante (watchful waiting) só tem respaldo em hérnia inguinal masculina assintomática
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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