O que decide a resposta

"Após tentativa de reintrodução da dieta oral, o paciente evoluiu com náuseas e vômitos após se alimentar" associado a "necrose em corpo do pâncreas (20%) (...) sem demais complicações". A intolerância à via oral na pancreatite aguda sem sinais de infecção impõe o suporte nutricional por sonda enteral (nasogástrica ou nasoenteral), que preserva a barreira mucosa e previne a infecção da necrose.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta pancreatite aguda com evolução para necrose glandular de 20%, estéril e oligossintomática até a tentativa de alimentação. Ao falhar a dieta oral por gastroparesia/intolerância clínica, o passo seguinte obrigatório é garantir aporte calórico sem abrir mão do trato gastrointestinal.

O que afasta as outras opções?

• –Necrosectomia cirúrgica: totalmente contraindicada no 3º dia de evolução em necrose estéril. A abordagem da necrose exige infecção comprovada e, idealmente, maturação da coleção após 4 semanas (step-up approach).
• –Nutrição parenteral total (NPT): reservada estritamente para quando a via enteral for inviável ou não tolerada, pois a NPT aumenta o risco de translocação bacteriana e infecção de cateter.
• –Colecistectomia de urgência: na pancreatite biliar, a colecistectomia é indicada na mesma internação, mas após a resolução do quadro agudo e recuperação clínica, e não em caráter emergencial no terceiro dia de sintomas.

Por que acontece

A inflamação retroperitoneal contígua ao duodeno e estômago gera íleo funcional e gastroparesia reflexa, provocando vômitos à ingesta oral. A infusão enteral de nutrientes mantém o trofismo dos enterócitos e o fluxo sanguíneo esplâncnico, impedindo a atrofia das vilosidades e a translocação de bactérias entéricas para o tecido necrótico.

Conduta

Conforme as diretrizes da IAP/APA (International Association of Pancreatology / American Pancreatic Association) e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC): iniciar nutrição enteral por sonda (posicionamento gástrico ou jejunal têm eficácia equivalente) com progressão gradual da taxa de infusão até a meta calórica (25-30 kcal/kg/dia). NÃO iniciar antibioticoprofilaxia de rotina nem indicar cirurgia nesta fase precoce.

Leitura crítica da questão

Questão limpa, gabarito único, enunciado completo e alinhado com as diretrizes contemporâneas de suporte nutricional e cirurgia pancreática.

Como isso cai nas provas

• –Nutrição enteral versus Nutrição parenteral: a via enteral é a escolha absoluta pela menor taxa de complicações infecciosas; a NPT só entra se houver falha de progressão ou íleo adinâmico refratário à sonda pós-pilórica.
• –Necrose pancreática estéril versus Necrose infectada: necrose estéril é de manejo clínico; a infectada (gás na TC ou punção positiva) exige antibiótico e drenagem tardia (> 4 semanas) pelo step-up approach, não laparotomia imediata.
• –Momento da colecistectomia: na etiologia biliar leve, opera-se antes da alta hospitalar; na pancreatite moderada/grave com coleções, posterga-se a cirurgia até a resolução das coleções peripancreáticas.