Mulher, de 50 anos de idade, foi encaminhada ao ambulatório de Cirurgia Geral após alteração em ultrassonografia de abdome solicitada em consulta de rotina para programação de reposição hormonal. Nega comorbidades. Encontra-se assintomática e sem alterações no exame físico. A ultrassonografia de abdome revelou formação sólida de 0,4cm no fundo da vesícula biliar, fixa, sem formação de sombra acústica posterior e sem vascularização ao Doppler. Não foram identificadas outras alterações no exame solicitado. Qual é a conduta indicada para essa paciente neste momento?
A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é um método invasivo voltado para o diagnóstico e tratamento de afecções do ducto biliar principal (como coledocolitíase), não tendo indicação para lesões na vesícula biliar.
A colecistectomia videolaparoscópica está reservada para pólipos vesiculares com diâmetro ≥ 10 mm, pólipos sintomáticos ou lesões de risco intermediário associadas a fatores de risco específicos (como colangite esclerosante primária).
A biópsia de lesões polipoides de vesícula biliar é contraindicada pelo risco de perfuração do órgão, coleperitônio e implantação tumoral no trajeto da agulha em caso de malignidade.
Para pólipos vesiculares milimétricos (0,4 cm = 4 mm) e assintomáticos, a conduta padrão é o seguimento ultrassonográfico periódico, sendo recomendada a primeira reavaliação em seis meses para checar a taxa de crescimento.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Benignas das Vias Biliares › Colelitíase e Indicações Eletivas
O que decide a resposta
"Formação sólida de 0,4cm no fundo da vesícula biliar, fixa, sem formação de sombra acústica posterior". A ausência de sombra acústica e o caráter fixo definem pólipo de vesícula biliar. O tamanho de 0,4 cm (4 mm), bem abaixo do limiar cirúrgico clássico de ≥ 10 mm, define a conduta expectante com vigilância ultrassonográfica.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta um achado ultrassonográfico incidental. O raciocínio diferencial divide-se em:
- –Cálculo biliar (colelitíase): seria móvel às mudanças de decúbito e apresentaria sombra acústica posterior bem delimitada. O exame descartou ambos.
- –Pólipo de vesícula biliar: lesão fixa, ecogênica, sem sombra acústica.
Definido o pólipo, a tomada de decisão depende do risco de malignidade:
- –Pólipos ≥ 10 mm: alto risco de adenocarcinoma de vesícula → indicação de colecistectomia.
- –Pólipos sintomáticos (cólica biliar): indicação de colecistectomia.
- –Pólipos pequenos (< 6 mm) em pacientes assintomáticos e sem outros fatores de risco (como colangite esclerosante primária): conduta conservadora com ultrassonografia seriada em 6 meses.
Por que acontece
A grande maioria das lesões polipoides vesiculares menores que 6 mm corresponde a pseudopólipos de colesterol ou depósitos inflamatórios benignos. O risco de transformação maligna para adenocarcinoma concentra-se nos adenomas verdadeiros e aumenta exponencialmente quando a lesão atinge ou ultrapassa 10 mm de diâmetro.
Conduta
Seguimento com ultrassonografia de abdome em 6 meses, mantendo vigilância anual subsequente se estável (conforme a diretriz conjunta europeia ESGAR/EAES/EFISDS/ESGE 2022). Não realizar biópsia de vesícula por risco de perfuração e disseminação neoplásica (seeding), e não indicar colecistectomia de imediato em lesões milimétricas assintomáticas.
Leitura crítica da questão
Questão limpa: gabarito único, enunciado completo e conduta perfeitamente alinhada com as diretrizes vigentes de cirurgia hepatobiliopancreática.
Como isso cai nas provas
- –Colelitíase vs Pólipo de vesícula: o cálculo é móvel e projeta sombra acústica posterior; o pólipo é fixo e sem sombra acústica.
- –Pólipo cirúrgico vs Pólipo de acompanhamento: o discriminador principal é o tamanho de 10 mm (≥ 10 mm opera; < 6 mm acompanha) e a presença de sintomas biliares.
Para memorizar
- –Pólipo de vesícula: fixo, ecogênico, sem sombra acústica posterior
- –Indicação cirúrgica absoluta: tamanho ≥ 10 mm ou presença de sintomas
- –Pólipo assintomático < 6 mm: seguimento ultrassonográfico em 6 meses
- –Biópsia de pólipo de vesícula é proscrita (risco de disseminação tumoral)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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