O que decide a resposta

"Mulher de 72 anos, com história de hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2" associada ao "ritmo de fibrilação atrial". A decisão de anticoagular decorre do cálculo do risco tromboembólico:

Idade 65–74 anos (1) + Hipertensão (1) + Diabetes (1) = 3 pontos no escore CHA₂DS₂-VA (ou 4 pontos pelo CHA₂DS₂-VASc), contra o limiar de ≥ 2 pontos para indicação mandatória de anticoagulação oral crônica. Na ausência de prótese mecânica ou estenose mitral moderada/grave, o anticoagulante oral direto (DOAC), como a rivaroxabana 20 mg/dia, é a primeira escolha.

Raciocínio clínico

A abordagem inicial da fibrilação atrial (FA) envolve três pilares: estabilidade hemodinâmica, controle de frequência/ritmo e profilaxia tromboembólica.

A paciente encontra-se hemodinamicamente estável (PA 132x82 mmHg) e com frequência cardíaca intrinsecamente controlada (84 bpm), sem necessidade de fármacos para controle de frequência na emergência ou de cardioversão de urgência.

O passo seguinte é a estratificação do risco de eventos embólicos. Com pontuação ≥ 2, a anticoagulação oral está formalmente indicada. Com taxa de filtração glomerular de 62 mL/min/1,73m² (função renal preservada para a dose plena), a prescrição de rivaroxabana 20 mg via oral uma vez ao dia é segura, eficaz e dispensa monitorização laboratorial periódica de coagulação.

Por que acontece

A perda da contração atrial coordenada gera estase sanguínea, preferencialmente no apêndice atrial esquerdo. Somada à disfunção endotelial promovida por idade, hipertensão e diabetes, forma-se o ambiente propício para trombogênese e embolização sistêmica, principalmente para o território cerebrovascular.

Conduta

Iniciar anticoagulante oral direto (DOAC) como monoterapia ambulatorial — rivaroxabana 20 mg/dia, apixabana 5 mg 2×/dia, dabigatrana 150 mg 2×/dia ou edoxabana 60 mg/dia —, conforme a Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial (SBC/SOBRAC 2025) e a diretriz da ESC 2024.

Não prescrever enoxaparina como ponte ao iniciar anticoagulação na FA ambulatorial, pois a ponte aumenta drasticamente o risco de sangramento maior sem trazer benefício contra eventos isquêmicos.

Não tentar cardioversão química ou elétrica de imediato neste momento: o início dos sintomas tem 48 horas e a paciente está estável; sem 3 semanas de anticoagulação prévia ou ecocardiograma transesofágico que exclua trombo intracavitário, o procedimento é contraindicado pelo risco de embolização.

Como isso cai nas provas

• –FA não valvar vs. FA com estenose mitral reumática ou prótese mecânica: na FA não valvar, o DOAC é a droga de escolha; se houver estenose mitral moderada a grave ou válvula mecânica, a varfarina (com alvo de RNI) torna-se mandatória e os DOACs são contraindicados.
• –Início de anticoagulação na FA vs. ponte de heparina: a ponte com heparina de baixo peso molecular é usada em trombose venosa profunda ao iniciar varfarina, mas é formalmente contraindicada na introdução de anticoagulante oral na FA.
• –Ajuste de dose de DOAC por disfunção renal: a rivaroxabana reduz para 15 mg/dia se o clearance de creatinina estiver entre 15 e 49 mL/min; com clearance > 50 mL/min, a dose é de 20 mg/dia.