O que decide a resposta

A aplicação direta dos Critérios de Light no líquido pleural:

• –Relação Proteína Pleural / Proteína Sérica = 2,1 ÷ 6,5 = 0,32 (limiar para exsudato: > 0,5)
• –Relação LDH Pleural / LDH Sérica = 85 ÷ 180 = 0,47 (limiar para exsudato: > 0,6)
• –LDH Pleural absoluto = 85 U/L, contra o limite de 166,6 U/L (2/3 do limite superior da normalidade sérica de 250 U/L).

Como nenhum dos três critérios foi preenchido, o derrame é indiscutivelmente um transudato.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem insuficiência cardíaca descompensada (turgência jugular, B3, crepitação pulmonar). A dúvida diagnóstica surgiu pelo pico febril de 37,8°C e leve leucocitose, levantando suspeita de pneumonia hospitalar ou derrame parapneumônico.

No entanto, o POCUS mostrou líquido anecoico e sem debris, a procalcitonina é indetectável (< 0,1 ng/mL) e a punção pleural revelou citologia paucicelular (320 leucócitos/mm³), pH normal (7,38), glicose preservada (98 mg/dL) e critérios de Light estritamente transudativos. Não há infecção no espaço pleural. O derrame decorre da própria congestão volêmica por falha de bomba, exigindo ajuste da descompensação de base e rastreio de focos alternativos para o pico febril (como infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter, flebite ou atelectasia).

Por que acontece

A elevação das pressões de enchimento no ventrículo esquerdo transmite-se retrogradamente aos capilares pulmonares e à microcirculação da pleura visceral e parietal. O aumento da pressão hidrostática microvascular força a ultrafiltração de líquido pobre em proteínas e células para a cavidade pleural, sem que haja alteração da permeabilidade endotelial inflamatória.

Conduta

A conduta padrão para o derrame transudativo por insuficiência cardíaca (conforme diretrizes da SBC 2023 e BTS 2023) é a otimização da terapia diurética (ajuste de dose de diuréticos de alça e associação de vasodilatadores se tolerado) e investigação etiológica do pico febril em sítios extratorácicos.

O que NÃO fazer: não se deve indicar drenagem torácica em selo d'água nem iniciar antibioticoterapia empírica direcionada à pleura, pois o espaço pleural é asséptico e a drenagem de transudato traz alto risco de fístula liquórica e infecção secundária de cavidade estéril.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta atual. O examinador trouxe dados clássicos para testar se o candidato calcula ativamente os critérios de Light em vez de se precipitar com um pico febril isolado.

Como isso cai nas provas

Derrame pleural costuma aparecer na prova exigindo o cálculo dos critérios de Light para posterior decisão terapêutica. Confunde-se com:

• –Derrame parapneumônico complicado/Empiema: apresenta exsudato com pH < 7,20, glicose < 40-60 mg/dL, LDH > 1.000 U/L ou presença de pus/bactérias, exigindo drenagem imediata.
• –Pseudoexsudato da insuficiência cardíaca tratada: ocorre quando o uso prolongado de diuréticos concentra proteínas e LDH, positivando Light falsamente; o discriminador é o Gradiente de Albumina Soro-Pleural > 1,2 g/dL (ou Proteína Sérica - Proteína Pleural > 3,1 g/dL), que reclassifica o líquido como transudato (embora, no nosso paciente, nem tenha positivado Light).