O que decide a resposta

"Média de 162×98mmHg em quatro consultas consecutivas" somada a "relação albumina/creatinina de 180mg/g" e "TFG CKD-EPI de 35mL/min/1,73 m²". Temos uma paciente com hipertensão estágio 2 (PA sistólica ≥ 160 mmHg) e alto risco cardiovascular (diabetes com doença renal do diabetes e albuminúria confirmada). A conduta mandatória é terapia combinada com dois fármacos, sendo obrigatório um inibidor do sistema renina-angiotensina.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem três problemas que se cruzam na escolha terapêutica: estágio da hipertensão, comorbidade metabólica (DM2) e lesão de órgão-alvo com disfunção renal (DRC estágio 3b com albuminúria A2).

Por que não monoterapia? Pela classificação da pressão arterial (162×98 mmHg no consultório e 158×96 mmHg na MRPA), ela está no estágio 2. A monoterapia é reservada apenas para hipertensão estágio 1 de baixo risco cardiovascular ou pacientes muito idosos/frágeis. Todos os demais exigem início imediato com dupla terapia em doses baixas.

Por que não iniciar logo com três drogas? A terapia tripla inicial eleva substancialmente o risco de hipotensão sintomática e queda aguda da taxa de filtração glomerular, sendo reservada para hipertensão resistente após otimização da dupla terapia.

Qual dupla escolher? Na presença de albuminúria (RAC = 180 mg/g), o bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona com IECA ou BRA é mandatório pela ação nefroprotetora e antiproteinúrica. Para a segunda droga, a associação com bloqueador dos canais de cálcio di-hidropiridínico (anlodipino) é a escolha ideal, pois mantém excelente potência hipotensora independentemente da função renal e tem efeito sinérgico na redução de desfechos cardiovasculares.

Por que acontece

O diabetes promove hiperfiltração glomerular por vasoconstrição preferencial da arteríola eferente mediada pela angiotensina II, gerando aumento da pressão intraglomerular e albuminúria. O IECA (enalapril) vasodilata a arteríola eferente, reduz a pressão intraglomerular e freia a progressão da nefropatia, enquanto o anlodipino reduz a resistência vascular periférica sistêmica sem comprometer a hemodinâmica renal.

Conduta

Segundo a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN):

Iniciar terapia combinada dupla em doses baixas: enalapril (5 a 10 mg/dia) associado a anlodipino (2,5 a 5 mg/dia), preferencialmente em combinação de dose fixa (comprimido único) para otimizar a adesão. A meta pressórica é < 130/80 mmHg para todos os pacientes.

Monitorar creatinina e potássio sérico em 1 a 2 semanas após a introdução do IECA: elevações de creatinina de até 30% em relação ao basal são esperadas pelo efeito hemodinâmico intraglomerular e não exigem suspensão da droga.

O que NÃO fazer:

• –Não prescrever monoterapia (ineficaz para atingir a meta no estágio 2).
• –Não usar tiazídicos como hidroclorotiazida isolada neste nível de TFG (35 mL/min/1,73 m²), pois perdem potência natriurética e não conferem a proteção antiproteinúrica específica do bloqueio do SRAA.
• –Não associar IECA com BRA (duplo bloqueio do SRAA aumenta hipercalemia e lesão renal aguda sem benefício clínico).

Como isso cai nas provas

O tema aparece como escolha de anti-hipertensivo baseada em comorbidades e no estágio da PA. Duas confusões clássicas:

• –Monoterapia versus dupla terapia: o discriminador é o estágio da PA e o risco cardiovascular. Estágio 1 de baixo risco pode iniciar com monoterapia; estágio 2 (PA ≥ 160/100 mmHg) ou estágio 1 de alto risco SEMPRE exige dupla terapia inicial.
• –Diurético tiazídico na DRC: a hidroclorotiazida perde eficácia com TFG < 30-45 mL/min/1,73 m². Quando houver indicação de diurético em DRC avançada para controle de volemia, a escolha recai sobre diuréticos de alça (furosemida) ou clortalidona.