O que decide a resposta

"A elastografia transitória evidenciou rigidez hepática de 21kPa, e os exames laboratoriais mostraram plaquetas de 90.000/mm³." A conta fecha os critérios não invasivos de hipertensão portal clinicamente significante (HPCS): rigidez hepática ≥ 20 kPa associada a plaquetas < 150.000/mm³ (nosso paciente tem 21 kPa e 90.000/mm³). Diante de HPCS estabelecida, a diretriz atual indica início imediato de carvedilol, dispensando a endoscopia digestiva alta de rastreio.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem doença hepática crônica avançada compensada com HPCS documentada por critérios não invasivos. O que fazer agora?

• –Investigação hematológica? Não: a esplenomegalia e a plaquetopenia são explicadas de forma direta pelo hiperesplenismo secundário à hipertensão portal.
• –Repetir elastografia em 6 meses? Não: o valor de 21 kPa já estabelece o diagnóstico e define conduta imediata.
• –Endoscopia digestiva alta (EDA)? Historicamente, todo cirrótico realizava EDA de rastreio para varizes esofágicas. No entanto, hoje sabemos que a presença de HPCS confere risco de descompensação clínica (tanto sangramento varicoso quanto ascite). A introdução do betabloqueador não seletivo (carvedilol) atua na raiz do problema, reduzindo a pressão portal e o risco de eventos, o que elimina a necessidade mandatória da EDA inicial.

Por que acontece

A fibrose e o tônus vascular aumentado elevam a resistência sinusoidal, gerando hipertensão portal. O carvedilol age por duplo mecanismo: bloqueia receptores β1/β2 (diminuindo o débito cardíaco e promovendo vasoconstrição esplâncnica) e bloqueia receptores α1 (diminuindo a resistência vascular intra-hepática), o que reduz o gradiente pressórico venoso hepático para < 10-12 mmHg e previne descompensações.

Conduta

Conforme o consenso Baveno VII (2021) e a AASLD (2023):

• –Iniciar carvedilol em dose inicial de 6,25 mg, 1 vez ao dia (ou 3,125 mg, 2 vezes ao dia), titulando progressivamente a cada 1-2 semanas até a dose alvo de 12,5 mg/dia, monitorando tolerância, pressão arterial e frequência cardíaca.
• –Não solicitar EDA de rastreio de rotina se o paciente for elegível e tolerar o carvedilol. A EDA fica reservada aos pacientes com contraindicação formal ou intolerância aos betabloqueadores não seletivos (para realização de ligadura elástica profilática, se houver varizes de alto risco).

Leitura crítica da questão

A alternativa B (solicitar EDA) reflete a conduta tradicional pré-Baveno VII, que ainda é cobrada em bancas desatualizadas, mas a questão aplicou com precisão o conceito contemporâneo de proteção contra descompensação global com carvedilol. Enunciado completo, discriminadores objetivos e gabarito alinhado à melhor prática.

Como isso cai nas provas

O rastreio de varizes e hipertensão portal costuma aparecer em questões de conduta preventiva. Duas confusões clássicas:

• –Critério de Baveno VI para POUPAR endoscopia: elastografia < 20 kPa E plaquetas > 150.000/mm³ (baixo risco de varizes de alto risco, permite apenas acompanhamento anual sem EDA e sem remédio).
• –Critério de Baveno VII para INICIAR carvedilol: elastografia ≥ 20-25 kPa E plaquetas < 150.000/mm³ (HPCS confirmada, inicia betabloqueador diretamente e dispensa EDA).