O que decide a resposta

"Glicemia de jejum de 314mg/dL" e "hemoglobina glicada de 11,2%" em um paciente em avaliação de "cirurgia eletiva de correção de hérnia inguinal". Níveis de HbA1c > 10% ou glicemia > 300 mg/dL traduzem falência temporária das células beta por glicotoxicidade e elevam drasticamente o risco de infecção e deiscência, impondo o adiamento da cirurgia eletiva e o início imediato de insulinoterapia.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem uma cirurgia eletiva (herniorrafia inguinal) e apresenta descompensação metabólica grave e assintomática. Em procedimentos eletivos, o alvo pré-operatório preconizado é de HbA1c < 8,0% (idealmente < 7,0% na maioria e tolerando-se até 8,5% em pacientes frágeis) e glicemias de jejum inferiores a 180 mg/dL.

Com glicemia de 314 mg/dL e HbA1c de 11,2%, operar neste momento acarretaria risco inaceitável de infecção de sítio cirúrgico, distúrbios hidroeletrolíticos e descompensação hiperosmolar perioperatória.

A conduta exige duas frentes simultâneas:

• –Adiar o procedimento eletivo até a meta glicêmica ser atingida;
• –Iniciar insulina: a monoterapia oral com metformina falhou por completo e o grau de glicotoxicidade inibe a resposta adequada a novos antidiabéticos orais, sendo a insulina a única droga capaz de reverter o quadro rapidamente e com segurança.

Por que acontece

A hiperglicemia aguda e grave deprime a imunidade inata ao prejudicar a quimiotaxia, a fagocitose e o burst oxidativo dos neutrófilos, além de comprometer a síntese de colágeno na ferida operatória. Níveis glicêmicos sustentados > 300 mg/dL causam glicotoxicidade sobre as ilhotas pancreáticas, bloqueando a secreção endógena de insulina e tornando obrigatória a reposição exógena.

Conduta

Suspender/adiar a cirurgia eletiva e prescrever insulinoterapia (regime basal com NPH ou análogo de longa duração, associando insulina rápida conforme monitorização), além de ajustes na metformina, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024/2026) e da Diretriz de Avaliação Perioperatória da SBC.

O que NÃO fazer: nunca manter a data de cirurgia eletiva com HbA1c > 10% ou glicemia > 300 mg/dL na expectativa de "corrigir com bomba de insulina no intraoperatório"; e não prescrever inibidores de SGLT2 (como dapagliflozina) no perioperatório imediato, dado o risco de cetoacidose diabética euglicêmica precipitada pelo estresse cirúrgico e jejum.

Como isso cai nas provas

Este tema aparece na intersecção entre preparo pré-operatório e manejo do diabetes. As bancas exploram principalmente duas confusões clássicas:

• –Cirurgia de urgência vs. Cirurgia eletiva: na urgência (ex.: hérnia encarcerada/estrangulada), opera-se imediatamente com bomba de infusão contínua de insulina venosa; na eletiva, adia-se para compensação ambulatorial.
• –Manejo de medicações perioperatórias (iSGLT2 vs. Insulina): os inibidores de SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina) devem ser suspensos 3 a 4 dias antes de procedimentos cirúrgicos devido ao risco de cetoacidose euglicêmica — portanto, nunca são a escolha para compensar um paciente no pré-operatório.