Mulher, de 34 anos de idade, comparece à unidade de emergência com queixa de dor e edema em articulações, de caráter migratório, há 5 dias. Atualmente, a articulação que mais a incomoda é o joelho direito, que está edemaciado, vermelho, quente e doloroso. Relatou ter vida sexual ativa, com uso eventual de preservativo e vacinação completa. Ao exame físico, está em bom estado geral, com pressão arterial de 122×80mmHg e frequência cardíaca de 108bpm. Tem edema importante, calor e rubor no joelho direito, que é doloroso à palpação e tem amplitude de movimento limitada pela dor. Apresenta também pústulas em membros inferiores. Além disso, foi visto um edema discreto em tornozelo esquerdo e punho direito. Sem outras alterações. Foi realizada artrocentese diagnóstica, que evidenciou líquido sinovial com 80.000 leucócitos, ainda sem resultado de bacterioscópico ou cultura. Qual é a conduta nesse momento?
Prednisona e metotrexato são utilizados no manejo de doenças inflamatórias crônicas como a artrite reumatoide; seu uso na vigência de uma infecção bacteriana articular aguda agrava o quadro e pode levar a sepse grave e rápida destruição da articulação.
O esquema de penicilina benzatina e AINE seria considerado para febre reumática, mas o quadro clínico de pústulas em extremidades associado à contagem de 80.000 leucócitos/mm³ no líquido sinovial aponta para artrite gonocócica, cujo patógeno (N. gonorrhoeae) é resistente a penicilinas e exige cefalosporina de terceira geração.
O quadro caracteriza infecção gonocócica disseminada com artrite séptica no joelho direito; a conduta de emergência exige antibioticoterapia com ceftriaxona intravenosa/intramuscular aliada à drenagem descompressiva do líquido purulento intra-articular para prevenir dano condral irreversível.
Colchicina e alopurinol constituem a terapia para crise e controle de hiperuricemia na artrite gotosa; o quadro clínico da paciente é infeccioso e a contagem leucocitária elevada com manifestações cutâneas afasta o diagnóstico de gota.
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Comentário
Clínica Médica › Artrites e Diagnósticos Diferenciais › Artrite Séptica e Monoartrite Aguda
O que decide a resposta
"Mulher, de 34 anos [...] poliartrite migratória há 5 dias [...] joelho direito edemaciado, vermelho, quente e doloroso [...] pústulas em membros inferiores [...] líquido sinovial com 80.000 leucócitos". A tríade clássica de poliartrite migratória/tenossinovite + lesões cutâneas pustulosas + monoartrite purulenta em adulto jovem sexualmente ativo fecha o diagnóstico de artrite séptica por infecção gonocócica disseminada (IGD). A contagem de leucócitos no líquido sinovial > 50.000/mm³ confirma processo infeccioso bacteriano e exige ceftriaxona associada à drenagem articular.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta a forma clássica bifásica da IGD: iniciou com pródromo de poliartrite migratória e tenossinovite com lesões cutâneas (pústulas periféricas) e agora evolui com localização em grande articulação (monoartrite purulenta no joelho direito).
O líquido sinovial com 80.000 leucócitos/mm³ coloca o caso categoricamente na faixa inflamatória/infecciosa (padrão séptico: tipicamente > 50.000/mm³ com predomínio de neutrófilos).
O que mais poderia ser?
- –Artrite Reumatoide: cursa com poliartrite simétrica e crônica (duração > 6 semanas), sem lesões pustulosas agudas e com líquido sinovial inflamatório (geralmente 2.000 a 50.000 leucócitos/mm³).
- –Febre Reumática: tem poliartrite migratória responsiva a AINEs, mas não gera pústulas cutâneas nem derrame purulento com 80.000 leucócitos.
- –Gota: pode dar monoartrite aguda hiperálgica e inflamatória intensa, mas é rara em mulheres jovens pré-menopáusicas sem comorbidades e não produz o quadro cutâneo típico nem a história migratória prévia.
Por que acontece
A Neisseria gonorrhoeae invade a corrente sanguínea a partir da mucosa genital, gerando bacteremia que se manifesta como vasculite imunomediada na pele (pápulas e pústulas necróticas) e tropismo pelo tecido sinovial. A resposta imune local recruta maciçamente neutrófilos para o espaço articular, provocando o derrame purulento com liberação de enzimas proteolíticas que podem destruir a cartilagem rapidamente se não forem drenadas.
Conduta
O tratamento da infecção gonocócica disseminada com artrite séptica (conforme as diretrizes do CDC 2021 e Ministério da Saúde 2022) consiste em ceftriaxona 1 g IV ou IM a cada 24 horas associada a drenagem do espaço articular acometido (por artrocentese de alívio diária ou artroscopia), além de tratamento empírico para Chlamydia trachomatis com doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 7 dias (ou azitromicina 1 g dose única).
O que NÃO fazer: prescrever corticoide ou imunossupressor, pois mascararia a infecção e aceleraria a destruição articular; nem adiar a drenagem articular esperando resultados de cultura.
Leitura crítica da questão
Questão limpa e clássica: enunciado completo com todos os elementos sindrômicos (sexualmente ativa, manifestação cutânea, quadro articular bifásico e celularidade do líquor sinovial), gabarito único e conduta alinhada às diretrizes atuais.
Como isso cai nas provas
Artrite séptica aparece frequentemente com foco na diferenciação entre a forma gonocócica e a não gonocócica (Staphylococcus aureus), além de diferenciais reumatológicos:
- –Artrite Séptica Não Gonocócica (S. aureus): acomete idosos ou pacientes com articulação previamente lesada; monoartrite primária direta e destrutiva, sem pródromo migratório nem pústulas cutâneas.
- –Artrite Reativa (Síndrome de Reiter): oligoartrite assimétrica em membros inferiores após infecção geniturinária/gastrointestinal, mas com líquido sinovial estéril e manifestações como entesite, dactilite, uretrite estéril e ceratodermia blenorrágica.
- –Artrite por Cristais (Gota/Pseudogota): monoartrite aguda intensa, diferenciada pelo líquido com presença de cristais birrefringentes sob microscopia de luz polarizada.
Para memorizar
- –Jovem sexualmente ativo + poliartrite migratória + pústulas periféricas + monoartrite aguda = Infecção Gonocócica Disseminada (IGD).
- –Líquido sinovial > 50.000 leucócitos/mm³ com predomínio polimorfonuclear = artrite séptica até que se prove o contrário.
- –Tratamento da artrite gonocócica: ceftriaxona parenteral + drenagem articular seriada/artroscópica + cobrir clamídia.
- –Culturas de líquido sinovial na IGD têm baixa sensibilidade (< 50%); colha também swabs de sítios mucosos (colo uterino, uretra, reto e orofaringe).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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