Mulher, 36 anos de idade, comparece a consulta médica em uma Unidade Básica de Saúde. No início da consulta, ela solicita a sua médica uma ultrassonografia transvaginal para investigar câncer de colo uterino e afirma que não sairá da consulta sem o pedido deste exame. Ao verificar rapidamente a lista de problemas desta paciente, a médica observa que ela não possui comorbidades clínicas. Faz uso de medroxiprogesterona 150mg/mL intramuscular a cada 3 meses há 2 anos (última aplicação há 108 dias). Sua última colpocitologia oncótica foi em 2023. Em relação à contracepção desta paciente, qual é a conduta correta, considerando que ela se mantém sexualmente ativa?
Métodos de progestagênio isolado injetáveis trimestrais possuem margem de tolerância para atrasos (até 14 dias além do prazo); a exclusão de gestação foi necessária unicamente porque o atraso da paciente (18 dias) excedeu esse limite.
O prazo de 108 dias equivale a 18 dias além dos 90 dias regulares, ultrapassando o período máximo de tolerância de 2 semanas (14 dias).
O intervalo de 108 dias ultrapassa a data prevista em mais de 14 dias (2 semanas); em paciente sexualmente ativa, é mandatória a exclusão de gravidez antes de nova administração.
O acetato de medroxiprogesterona injetável não tem indicação, início de ação ultrarrápido nem eficácia comprovada para atuar como contracepção de emergência pós-coito.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Contracepção › Contracepção Hormonal
O que decide a resposta
"Última aplicação há 108 dias" e paciente "sexualmente ativa". A conta fecha a questão: 108 dias decorridos - 90 dias previstos = 18 dias de atraso, ultrapassando o limite clássico de 14 dias (2 semanas) de tolerância para reinjeção do acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD). Passada essa janela com coito desprotegido, é obrigatório afastar gestação antes da nova aplicação.
Raciocínio clínico
O injetável trimestral tem posologia a cada 3 meses (aproximadamente 12 a 13 semanas / 90 dias). Existe uma margem de segurança para atrasos involuntários: a janela de tolerância aceita na maioria dos protocolos e provas é de até 2 semanas (14 dias) após a data prevista (totalizando 104 a 105 dias desde a última injeção).
Dentro desse período de até 2 semanas de atraso, a injeção pode ser reaplicada imediatamente, sem necessidade de testes adicionais ou método de barreira complementar.
Como se passaram 108 dias (18 dias após os 90 dias), a paciente excedeu a margem de segurança. Estando sexualmente ativa, há risco de retorno da ovulação e fertilização, o que exige afastar gravidez (pela história clínica e/ou teste de gravidez com hCG) antes de administrar a nova dose, além de orientar método de barreira (preservativo) ou abstinência por 7 dias após a reinjeção.
Por que acontece
A medroxiprogesterona de depósito inibe o eixo hipotálamo-hipófise-ovário, bloqueando o pico de LH e suprimindo a ovulação. Após o término da meia-vida e da janela de segurança biológica (que garante níveis séricos anovulatórios até cerca de 14 a 15 semanas), as concentrações hormonais caem a níveis insuficientes para garantir a anovulação, restabelecendo a possibilidade de gestação.
Conduta
Afastar gravidez mediante teste imunológico de gestação (hCG urinário ou sérico) antes da reinjeção, conforme as recomendações do Ministério da Saúde e da Organização Mundial da Saúde (OMS 2025).
Se o teste for negativo, aplica-se a dose de 150 mg intramuscular de acetato de medroxiprogesterona de depósito no mesmo dia (início rápido/quick start), com orientação de uso de preservativo ou abstinência sexual pelos 7 dias subsequentes. Se houver história de relação sexual desprotegida nos últimos 5 dias, deve-se oferecer contracepção de emergência (levonorgestrel 1,5 mg VO dose única).
Não se deve postergar a contracepção aguardando menstruação espontânea, visto que o AMPD induz amenorreia e o retorno dos ciclos pode demorar meses.
Como isso cai nas provas
Janelas de tolerância e atraso de doses aparecem frequentemente no formato de situações do cotidiano na atenção primária. Duas confusões recorrentes:
- –Injetável mensal vs. trimestral: o injetável mensal tolera atraso curto (geralmente até 3 a 7 dias, a depender do protocolo), enquanto o trimestral tolera até 2 semanas (14 dias).
- –Minipílula vs. injetável trimestral: a minipílula clássica (noretisterona) tem tolerância estrita de apenas 3 horas de atraso, enquanto o AMPD tolera até 14 dias além dos 90 dias previstos.
Para memorizar
- –AMPD 150 mg IM: aplicação padrão a cada 3 meses (90 dias ou 13 semanas)
- –Janela de tolerância de atraso: até 2 semanas (14 dias)
- –Atraso ≤ 14 dias: aplicar a injeção imediatamente, sem teste e sem método adicional
- –Atraso > 14 dias + relação sexual: afastar gravidez antes da reinjeção + prescrever preservativo por 7 dias
- –Não usar AMPD como contracepção de emergência
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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