Mulher, de 35 anos de idade, comparece em consulta ginecológica por perda urinária ao tossir, espirrar, fazer esforços e subir escadas. Possui antecedente de 3 partos normais prévios, o maior pesando 3900g. Sem outros antecedentes pessoais ou ginecológicos. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, corada, hidratada, acianótica, anictérica. Sinais vitais normais, peso de 87kg e altura 1,58m. A genitália externa, o exame especular e o toque vaginal estão normais; ausência de prolapsos. Nota-se perda urinária com manobra de Valsalva. Já iniciou fisioterapia pélvica e referiu perda de 10kg após mudanças de estilo de vida, sem melhora significativa das perdas urinárias. Foi solicitado estudo urodinâmico, com evidência de pressão de perda ao esforço (PPE) de 40cmH2O. Qual é o diagnóstico e o tratamento corretos para esta paciente?
A hipermobilidade do colo vesical é caracterizada por PPE > 90 cmH₂O no estudo urodinâmico, e a cirurgia de Burch não tem eficácia no defeito esfincteriano intrínseco.
A PPE de 40 cmH₂O (< 60 cmH₂O) fecha o diagnóstico de defeito esfincteriano intrínseco, cuja abordagem cirúrgica de escolha após falha conservadora é a colocação de sling.
O quadro é puramente de perda ao esforço físico, sem urgência miccional ou noctúria, e a urodinâmica revelou PPE baixa, descartando bexiga hiperativa.
Não se trata de incontinência de urgência (ausência de urgência miccional ou contrações não inibidas do detrusor) e a cirurgia de sling é contraindicada como tratamento primário de urge-incontinência.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Incontinência urinária e Prolapsos de Órgãos Pélvicos › Incontinência Urinária
O que decide a resposta
"Perda urinária ao tossir, espirrar, fazer esforços" somada a "pressão de perda ao esforço (PPE) de 40cmH2O". A conta e o limiar urodinâmico definem a etiologia: PPE ≤ 60 cmH₂O (nossa paciente tem 40 cmH₂O) sela o diagnóstico de defeito esfincteriano intrínseco, e a refratariedade à perda ponderal e fisioterapia pélvica indica a cirurgia de sling.
Raciocínio clínico
A queixa clínica de perda involuntária aos esforços físicos clássicos caracteriza a incontinência urinária de esforço (IUE). Bexiga hiperativa ou urge-incontinência manifestam-se com urgência miccional, noctúria e polaciúria, ausentes na história. Confirmada a IUE e constatada a falha da terapia conservadora de primeira linha (fisioterapia do assoalho pélvico e perda de peso), o estudo urodinâmico diferencia o mecanismo de perda:
- –PPE > 90 cmH₂O: hipermobilidade do colo vesical.
- –PPE < 60 cmH₂O: defeito esfincteriano intrínseco.
- –PPE 60–90 cmH₂O: zona indeterminada / mista.
Com PPE de 40 cmH₂O, a incompetência é do próprio esfíncter uretral. A cirurgia de Burch (colpossuspensão retropúbica) corrige apenas a hipermobilidade do colo por sustentação anatômica, falhando no defeito esfincteriano. O padrão cirúrgico para reforço da coaptação uretral é o sling.
Por que acontece
No defeito esfincteriano intrínseco, a uretra perde sua capacidade de coaptação mucosa e tônus muscular intrínseco, permitindo o escape de urina mesmo com aumentos mínimos de pressão intra-abdominal (baixa PPE), independentemente da descida anatômica do colo vesical.
Conduta
Tratamento cirúrgico com sling de uretra média (especialmente pela via retropúbica, que apresenta maiores taxas de sucesso no defeito esfincteriano) ou sling fascial autólogo pubovaginal, conforme recomendações da FEBRASGO e da Associação Americana de Urologia (AUA). Não realizar colpossuspensão de Burch nem tratamento medicamentoso com anticolinérgicos neste cenário, pois não há hiperatividade detrusora e o Burch não restaura a pressão de fechamento uretral intrínseca.
Leitura crítica da questão
Gabarito único, enunciado completo e conduta atual. O caso fornece com clareza o valor numérico que discrimina o defeito esfincteriano da hipermobilidade, além de já registrar a falha do manejo conservador prévio, justificando a indicação cirúrgica imediata.
Como isso cai nas provas
O tema de incontinência urinária costuma ser cobrado na diferenciação etiológica pelo estudo urodinâmico e pela escolha cirúrgica:
- –Hipermobilidade do colo vesical: discriminada por PPE > 90 cmH₂O (pode ser tratada com sling ou cirurgia de Burch).
- –Bexiga hiperativa / Urge-incontinência: discriminada pela presença de contrações involuntárias do detrusor na cistometria e clínica de urgência com polaciúria (tratada com antimuscarínicos ou agonistas beta-3, não com cirurgia de sling).
Para memorizar
- –Perda aos esforços + PPE < 60 cmH₂O = Defeito esfincteriano intrínseco
- –Perda aos esforços + PPE > 90 cmH₂O = Hipermobilidade do colo vesical
- –Defeito esfincteriano intrínseco = Padrão-ouro cirúrgico é o sling
- –Burch não corrige defeito esfincteriano
- –Anticolinérgicos e mirabegrona são exclusivos para bexiga hiperativa / urge-incontinência
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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