O que decide a resposta

"No cartão de pré-natal, você verifica que ela se encontra com idade gestacional de 39 semanas, com última carga viral indetectável há 3 semanas. Ao toque vaginal, a paciente apresenta 6cm de dilatação em franco trabalho de parto." O limiar decisivo do Ministério da Saúde é a carga viral indetectável após a 34ª semana: isso autoriza a via de parto por indicação obstétrica (parto vaginal) e dispensa o uso de zidovudina (AZT) intravenosa intraparto para a mãe.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem diagnóstico prévio de HIV, boa adesão à TARV e documentação de carga viral indetectável no terceiro trimestre (realizada com 36 semanas). Ela chega na fase ativa do trabalho de parto (6 cm de dilatação e contrações regulares).

• –Via de parto: como a carga viral é indetectável no terceiro trimestre, a via de parto é de indicação puramente obstétrica. Não há indicação de cesariana eletiva ou de urgência pelo HIV.
• –Profilaxia materna intraparto: gestantes em uso de TARV com carga viral indetectável no terceiro trimestre não necessitam de AZT intravenoso durante o trabalho de parto ou parto.
• –Cuidados no parto e pós-parto: clampeamento imediato do cordão umbilical sem ordenha, profilaxia neonatal com zidovudina oral por 28 dias e contraindicação absoluta ao aleitamento materno (com inibição farmacológica da lactação).

Por que acontece

A supressão virológica mantida durante a gestação reduz a carga viral nas secreções genitais e no sangue a níveis mínimos, tornando o risco de transmissão vertical intraparto comparável ao de uma cesariana eletiva. Por isso, a infusão de AZT intravenoso materno não agrega benefício adicional na gestante já suprimida.

Conduta

Conforme o PCDT de Transmissão Vertical do HIV (Ministério da Saúde):

• –Permitir evolução para parto vaginal (acompanhamento obstétrico habitual).
• –Não prescrever AZT intravenoso para a mãe durante o trabalho de parto.
• –Realizar clampeamento imediato do cordão umbilical (sem ordenha).
• –Prescrever zidovudina oral para o recém-nascido (iniciar preferencialmente nas primeiras 4 horas de vida, mantendo por 28 dias).
• –Inibir a lactação com cabergolina 1 mg por via oral em dose única logo após o parto e garantir fórmula infantil.

Leitura crítica da questão

A questão é limpa e atualizada: cobra com exatidão a mudança do protocolo brasileiro que retirou a obrigatoriedade de AZT venoso intraparto para gestantes com carga viral comprovadamente indetectável após 34 semanas.

Como isso cai nas provas

HIV na gestação costuma ser cobrado como questão de conduta na admissão do trabalho de parto. Os dois principais pontos de corte que definem o manejo são:

• –Carga viral após 34 semanas indetectável vs. ≥ 1.000 cópias/mL (ou desconhecida): se indetectável, parto por indicação obstétrica sem AZT venoso materno; se ≥ 1.000 cópias/mL ou desconhecida, indicação de cesariana eletiva na 38ª semana com AZT venoso materno iniciado 3 horas antes da cirurgia e mantido até o clampeamento.
• –Profilaxia neonatal: recém-nascido de mãe com CV indetectável no 3º tri recebe apenas AZT oral por 28 dias (baixo risco); se a mãe teve falha de adesão, diagnóstico no parto ou CV detectável, o RN é de alto risco e recebe terapia combinada (AZT + 3TC + RAL por 28 dias).