O que decide a resposta

"Tem 1 parto normal, com idade gestacional de 34 semanas, por trabalho de parto prematuro" e "Tem antecedente de HIV, com diagnóstico há 8 anos". O antecedente de parto prematuro espontâneo anterior impõe a prescrição de progesterona micronizada vaginal para prevenção de recidiva. Como o diagnóstico de HIV já é conhecido e acompanhado, o painel sorológico de rotina do 1º trimestre do Ministério da Saúde deve incluir sífilis, hepatite B, hepatite C, toxoplasmose e HTLV.

Raciocínio clínico

A abordagem desta gestante divide-se em duas etapas:

• –Exames sorológicos: O Ministério da Saúde preconiza para a primeira consulta de pré-natal o rastreio de sífilis, hepatite B, hepatite C, toxoplasmose, HTLV e HIV. Como nossa paciente já possui diagnóstico firmado de HIV sob TARV e com carga viral indetectável, os demais testes sorológicos devem ser solicitados. Exames como parvovírus B19, CMV e sorologia para tuberculose não fazem parte da rotina pré-natal de baixo risco nem de triagem universal.
• –Histórico obstétrico e profilaxia: Paciente secundigesta com parto prematuro espontâneo anterior com 34 semanas. Esta é a indicação clássica para profilaxia com progesterona natural micronizada por via vaginal, que reduz significativamente o risco de novo parto pré-termo.

Por que acontece

A progesterona promove o relaxamento da musculatura uterina (quiescência miometrial), inibe a síntese de prostaglandinas locais e reduz a expressão de receptores de ocitocina e citocinas pró-inflamatórias no colo e miométrio, evitando o remodelamento cervical precoce e as contrações prematuras.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e da FEBRASGO:

• –Solicitar sorologias do 1º trimestre: teste treponêmico/VDRL (sífilis), HBsAg (hepatite B), anti-HCV (hepatite C), sorologia para toxoplasmose (IgM e IgG) e sorologia para HTLV I/II.
• –Iniciar progesterona micronizada vaginal 100 a 200 mg/dia (à noite ao deitar), administrada a partir de 16 semanas até 36 semanas de idade gestacional.
• –Medição do comprimento do colo uterino por ultrassonografia transvaginal seriada entre 16 e 24 semanas.
• –O que NÃO fazer: não indicar cerclagem profilática de rotina sem colo curto (< 25 mm) demonstrado à ultrassonografia transvaginal, pois a indicação primária baseada apenas na história é medicamentosa.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta perfeitamente alinhada às diretrizes brasileiras vigentes. O Ministério da Saúde incorporou formalmente as testagens para hepatite C e HTLV na rotina da Rede Cegonha/Atenção Básica, tornando o painel da alternativa B o padrão oficial.

Como isso cai nas provas

• –Profilaxia com progesterona vs. Cerclagem uterina: O discriminador é a história e o exame físico. Progesterona é indicada para histórico de parto pré-termo espontâneo anterior ou achado isolado de colo curto (≤ 25 mm); cerclagem uterina é reservada para incompetência istmocervical clássica ou colo curto (< 25 mm) em paciente com antecedente de parto prematuro a despeito do uso de progesterona.
• –Rastreio universal vs. Investigação dirigida no pré-natal: O discriminador é o perfil de infecções congênitas. Sífilis, HIV, HBV, HCV, HTLV e toxoplasmose têm triagem universal preconizada; parvovírus B19 e citomegalovírus (CMV) são investigados apenas em suspeitas clínicas (ex.: hidropisia fetal não imune, restrição de crescimento grave).