O que decide a resposta

"No retorno pós-operatório, foi observada abdução da perna esquerda e ausência de sensação tátil na face medial da coxa." O nervo obturatório inerva os músculos adutores da coxa e a pele da sua face medial; sua lesão na linfadenectomia pélvica retira a adução (a perna assume postura em abdução) e abole a sensibilidade dessa região anatômica específica.

Raciocínio clínico

Durante a linfadenectomia pélvica para estadiamento ou tratamento de neoplasias ginecológicas, a fossa obturatória é dissecada para a remoção dos linfonodos da cadeia ilíaca externa e obturatória. O nervo obturatório cruza exatamente esse espaço anatômico.

Ao analisar o déficit:

• –Déficit motor: perda de força dos músculos adutores (adutor longo, curto, magno e grácil), fazendo com que a musculatura abdutora antagonista predomine, deixando o membro em abdução ou dificultando o cruzamento das pernas.
• –Déficit sensitivo: hipoestesia ou anestesia restrita à face medial da coxa.

O nervo femoral, por sua vez, determinaria fraqueza do quadríceps (perda de extensão do joelho) e alteração na face anterior da coxa. O nervo pudendo causaria alterações perineais e esfincterianas. O nervo ilioinguinal alteraria a sensibilidade da região inguinal e monte pubiano. O quadro fecha com lesão do nervo obturatório.

Por que acontece

O nervo obturatório origina-se dos ramos ventrais de L2-L4 do plexo lombar e passa ao longo da parede lateral da pelve até alcançar o canal obturatório. Por estar em contato íntimo com os linfonodos obturatórios, pode sofrer tração, esmagamento por pinças ou transecção inadvertida durante a dissecção oncológica.

Conduta

Se a transecção for identificada no intraoperatório, a conduta é a neurorrafia término-terminal primária sem tensão (ou enxerto de nervo sural se houver perda de substância). Se o déficit for diagnosticado apenas no pós-operatório (por estiramento térmico ou neuropraxia), indica-se fisioterapia motora precoce, analgesia para dor neuropática e seguimento com eletroneuromiografia após 3 a 4 semanas; a exploração cirúrgica tardia fica reservada para casos sem recuperação após seguimento. Não se deve imobilizar o membro ou postergar a reabilitação funcional.

Leitura crítica da questão

Questão limpa: gabarito único, enunciado completo e correlação anatômica e funcional precisa com a cirurgia ginecológica oncológica.

Como isso cai nas provas

Lesões nervosas iatrogênicas em pelve caem associando o procedimento cirúrgico ao território sensitivo-motor acometido. As principais distinções cobradas são:

• –Nervo femoral: o discriminador é o acometimento do reflexo patelar, a perda da extensão da perna/joelho e hipoestesia na face anterior da coxa (lesado por afastadores autoestáticos comprimindo o psoas).
• –Nervo ilioinguinal e ilio-hipogástrico: o discriminador é a dor ou perda sensitiva na região suprapúbica/inguinal, sem nenhum déficit motor na coxa (lesados em incisões transversas baixas, como Pfannenstiel).
• –Nervo pudendo: o discriminador é a anestesia em sela/períneo e incontinência fecal/urinária (lesado em cirurgias de assoalho pélvico/fixação ao ligamento sacroespinhoso).