O que decide a resposta

"FSH 37UI/L; Estradiol 4,8ng/dL. Estes exames foram repetidos e confirmados no intervalo de seis semanas" em mulher de 29 anos com amenorreia há 8 meses. O critério de FSH > 25 UI/L em duas dosagens com intervalo de 4 a 6 semanas em mulher com idade < 40 anos fecha o diagnóstico de insuficiência ovariana prematura (IOP), cuja investigação etiológica obrigatória inclui a pesquisa da pré-mutação do gene FMR1 (síndrome do X frágil).

Raciocínio clínico

Nossa paciente é jovem (< 40 anos), teve ciclos progressivamente escassos e evoluiu com amenorreia secundária. O passo a passo da investigação excluiu gestação (beta-HCG negativo), hiperprolactinemia (prolactina normal) e disfunção tireoidiana (TSH normal). A dosagem de gonadotrofinas revelou padrão de hipogonadismo hipergonadotrófico (FSH elevado com estradiol suprimido), confirmado em duas ocasiões.

O diagnóstico diferencial de amenorreia secundária inclui:

• –Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP): cursa com FSH normal ou baixo e LH proporcionalmente elevado, sem hipoestrogenismo marcado.
• –Amenorreia hipotalâmica funcional: cursa com hipogonadismo hipogonadotrófico (FSH e LH baixos ou normais-baixos).
• –Falência ovariana prematura (IOP): FSH persistentemente elevado (> 25 UI/L) com estradiol baixo em mulher < 40 anos. Confirmada a IOP, a investigação etiológica inclui cariótipo, pesquisa da pré-mutação de FMR1 (X frágil) e anticorpos antitireoidianos e anti-21-hidroxilase.

Por que acontece

A perda folicular ovariana precoce cessa a produção de estradiol e inibina B pelos folículos antrais. Sem o feedback negativo sobre o eixo hipotálamo-hipófise, ocorre elevação compensatória marcante do FSH. A pré-mutação no gene FMR1 (55 a 200 repetições CGG) gera toxicidade por acúmulo de RNA mensageiro nos oócitos, acelerando a atresia folicular.

Conduta

Segundo a diretriz da ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) e da FEBRASGO:

• –Investigação: cariótipo banda G, pesquisa de pré-mutação do gene FMR1 (X frágil), anticorpos antiadrenal (anti-21-hidroxilase) e função tireoidiana.
• –Tratamento: terapia hormonal (TH) combinada com estrogênio e progestagênio mantida até a idade média da menopausa natural (cerca de 50 a 51 anos), para prevenção cardiovascular e preservação de massa óssea.
• –Orientação reprodutiva: orientar que cerca de 5% a 10% das mulheres com IOP podem apresentar ovulação e gravidez espontânea ao longo da vida; se não desejar gestar, deve usar contracepção de barreira ou DIU (a TH convencional não é método contraceptivo confiável).

Leitura crítica da questão

Questão limpa, com dados completos e aplicação direta das diretrizes contemporâneas de insuficiência ovariana prematura. Gabarito único e indiscutível.

Como isso cai nas provas

O tema insuficiência ovariana prematura costuma ser cobrado sob a forma de investigação etiológica ou metas de seguimento a longo prazo. Três confusões clássicas:

• –IOP versus Menopausa fisiológica: o discriminador é a idade de início < 40 anos e a necessidade de investigar causa genética/autoimune, dispensável na menopausa natural.
• –IOP versus Amenorreia Hipotalâmica Funcional: ambas cursam com hipoestrogenismo e amenorreia em jovens, mas na hipotalâmica o FSH está baixo ou normal; na IOP, o FSH está > 25 UI/L.
• –IOP versus Infertilidade definitiva absoluta: na IOP a falência é flutuante, havendo 5 a 10% de chance de gestação espontânea, diferentemente da menopausa após os 50 anos.