Mulher, de 30 anos de idade, procura o pronto atendimento por lipotímia, mal-estar, dor abdominal e febre axilar aferida de 39°C. Relata que teve seu parto fórcipe por período expulsivo prolongado com necessidade de episiotomia há 4 dias, sem demais intercorrências. Ao exame físico, apresenta-se em regular estado geral, descorada 1+/4+, com pressão arterial de 98×62mmHg, frequência cardíaca de 120bpm, temperatura oral de 38,9°C e frequência respiratória de 16irpm. As mamas estão túrgidas, quentes, sem pontos de flutuação. O abdome evidencia útero amolecido, com dor à palpação abdominal e descompressão brusca negativa. O exame ginecológico mostra loquiação escurecida, pontos da episiotomia em bom estado, bordas bem coaptadas, sem sinais flogísticos. O restante do exame físico está normal. A ultrassonografia transvaginal evidencia espessura endometrial de 11mm e sinais de hematoma. Os exames laboratoriais mostram: Hb 11,5g/dL; leucócitos 15.350/mm³; PCR 25mg/dL; lactato 2mmol/L. Qual é a principal hipótese diagnóstica e a conduta para esse caso?
O diagnóstico de endometrite está correto, mas a realização de curetagem puerperal de rotina é contraindicada pelo elevado risco de perfuração do útero amolecido e formação de sinéquias, estando indicada apenas se houver restos volumosos evidentes e refratariedade ao tratamento clínico.
A episiotomia foi descrita especificamente com bordas coaptadas e "sem sinais flogísticos", o que descarta infecção local ou fasceíte necrosante/choque tóxico a partir deste sítio.
A endometrite pós-parto deve ser tratada em regime de internação com o esquema padrão-ouro de clindamicina associada à gentamicina por via endovenosa, mantido até que a paciente permaneça afebril e assintomática por 24 a 48 horas.
As mamas túrgidas e quentes sem pontos de flutuação ou eritema localizado traduzem ingurgitamento mamário fisiológico/apojadura; além disso, mesmo em caso de mastite, a amamentação não deve ser suspensa e a primeira escolha não é clindamicina oral isolada.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Puerpério › Infecção Puerperal e Complicações
O que decide a resposta
"4 dias" de pós-parto, "febre axilar aferida de 39°C" associada a "útero amolecido, com dor à palpação abdominal" e "loquiação escurecida". A tríade clássica de febre puerperal, subinvolução/amolecimento uterino e dor à palpação fecha o diagnóstico de endometrite puerperal. O esquema padrão-ouro é clindamicina associada a gentamicina por via endovenosa até 24 a 48 horas afebril e assintomática.
Raciocínio clínico
Nossa paciente está no 4º dia pós-parto instrumentado (fórcipe), que é um fator de risco clássico para infecção puerperal. O quadro de taquicardia, febre alta, útero doloroso e amolecido define infecção do trato genital superior.
O que mais poderia ser e por que eliminamos?
- –Infecção de ferida operatória/episiotomia: descartada pelo exame físico que descreve "pontos da episiotomia em bom estado, bordas bem coaptadas, sem sinais flogísticos".
- –Mastite: as mamas estão túrgidas e quentes de forma difusa e bilateral, achado típico de apojadura/ingurgitamento mamário fisiológico, sem sinais flogísticos localizados, flogose setorial ou flutuação/abscesso.
- –Restos ovulares infectados: o eco endometrial de 11 mm é compatível com o puerpério imediato (limiar habitual de espessamento patológico > 15-20 mm com material heterogêneo evidente) e não há indicação primária de curetagem uterina às cegas, procedimento de alto risco de perfuração no útero puerperal amolecido.
Por que acontece
O parto fórcipe e a manipulação intrauterina facilitam a ascensão da flora vaginal mista (bactérias anaeróbias e aeróbias gram-negativas e gram-positivas) para a cavidade uterina desnudada. A colonização bacteriana na decídua necrótica gera bacteremia, liberação de pirógenos endógenos (febre) e infiltrado inflamatório miometrial que impede a contração uterina fisiológica (subinvolução e dor).
Conduta
Internação hospitalar e antibioticoterapia venosa de amplo espectro baseada no Ministério da Saúde e no ACOG: clindamicina (900 mg EV a cada 8 horas) associada a gentamicina (5 mg/kg/dia EV dose única diária ou 1,5 mg/kg a cada 8 horas). A medicação é mantida até a paciente permanecer afebril e assintomática por 24 a 48 horas, momento no qual pode receber alta hospitalar sem necessidade de complementação com antibiótico por via oral. Não se realiza curetagem uterina de rotina, pelo risco iminente de perfuração uterina e sinéquias uterinas (Síndrome de Asherman).
Leitura crítica da questão
Gabarito único, enunciado completo e conduta alinhada às diretrizes obstétricas vigentes.
Como isso cai nas provas
A infecção puerperal costuma ser cobrada a partir do diagnóstico diferencial das causas de febre no puerpério:
- –Ingurgitamento mamário vs. Mastite puerperal: o ingurgitamento é bilateral, difuso, no 2º ao 4º dia (apojadura) e melhora com esvaziamento; a mastite é unilateral, com eritema/flogose em cunha, mais tardia (2ª a 3ª semana).
- –Endometrite vs. Abscesso/Fasceíte de ferida: na endometrite o foco é a dor uterina e loquiação fétida; na infecção de parede, o foco é a ferida cirúrgica (episiotomia ou cesárea) com hiperemia e secreção.
- –Endometrite não responsiva (após 48-72h de antibiótico): suspeitar de tromboflebite pélvica séptica ou abscesso intracavitário/parametrite.
Para memorizar
- –Febre puerperal + útero amolecido/doloroso + lóquios escurecidos = endometrite
- –Principal fator de risco: cesariana (também manipulação/parto instrumental)
- –Esquema de escolha: clindamicina + gentamicina EV
- –Duração do tratamento: manter até 24-48 horas afebril e assintomática
- –Não necessita de antibiótico via oral após a alta se houver cura clínica
- –Curetagem no puerpério imediato é exceção (alto risco de perfuração)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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