O que decide a resposta

"Apresenta estridor audível em repouso e cianose perioral" somado a "tiragem subdiafragmática e intercostal, retração de fúrcula". A presença de estridor em repouso com sinais de esforço respiratório importante e hipoxemia/cianose classifica a laringotraqueíte aguda (crupe viral) como grave, exigindo imediatamente nebulização com adrenalina (epinefrina) associada a corticoide sistêmico.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta a tríade clássica do crupe viral: tosse ladrante ("tosse de cachorro"), rouquidão e estridor laríngeo.

O passo fundamental na emergência é estratificar a gravidade:

• –Crupe leve: estridor apenas à agitação/choro, sem tiragens importantes → corticoide em dose única (dexametasona oral).
• –Crupe moderado a grave: estridor em repouso, tiragens evidentes, batimento de asa de nariz, hipoatividade ou cianose → adrenalina inalatória de ação rápida + corticoide (IM, EV ou oral se tolerado).

No diagnóstico diferencial:

• –Epiglotite aguda: início fulminante, febre alta, toxemia, sialorreia intensa e posição em tripé, sem tosse ladrante prévia de dias.
• –Traqueíte bacteriana: paciente com crupe que piora subitamente com febre alta e secreção purulenta espessa, refratário à adrenalina.
• –Corpo estranho em via aérea: início súbito sem pródromos virais ou febre.
• –Bronquiolite/Asma: predomínio de sibilos e tempo expiratório prolongado, não de estridor inspiratório.

Por que acontece

A infecção viral (principalmente Vírus Parainfluenza) causa edema inflamatório na região subglótica da laringe e traqueia. A adrenalina inalatória ativa receptores alfa-1 adrenérgicos locais, gerando vasoconstrição da mucosa, redução rápida do edema e desobstrução da via aérea em 10 a 30 minutos, enquanto o corticoide consolida a resposta anti-inflamatória em 1 a 2 horas.

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Academia Americana de Pediatria (AAP):

• –Adrenalina 1:1.000 pura (1 mg/mL): 0,5 mL/kg/dose (máximo de 5 mL) em nebulização, sem diluição obrigatória.
• –Dexametasona: 0,6 mg/kg dose única (máximo 16 mg), por via oral ou intramuscular/endovenosa nos pacientes com desconforto grave ou risco de broncoaspiração.
• –Observação clínica por no mínimo 2 a 4 horas pelo risco de efeito rebote da adrenalina.
• –O que NÃO fazer: sedação (agrava a insuficiência respiratória), beta-2 agonistas (agem no músculo liso bronquial, ineficazes no edema subglótico) ou tentativas desnecessárias de exames invasivos que agitem a criança.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta atual. A via intramuscular para o corticoide é totalmente apropriada e segura no contexto de insuficiência respiratória grave com hipoatividade, na qual a via oral oferece risco de vômitos ou aspiração.

Como isso cai nas provas

Estridor e obstrução de via aérea alta aparecem frequentemente como emergências respiratórias da infância, com foco em diagnóstico diferencial e gravidade:

• –Epiglotite aguda: o discriminador é a sialorreia (baba), ausência de tosse ladrante e posição em tripé com toxemia, exigindo intubação imediata em ambiente controlado.
• –Crupe leve vs. moderado/grave: o discriminador é o estridor em repouso — se presente apenas ao choro, faz-se apenas corticoide; se presente em repouso com tiragens, exige adrenalina inalatória.
• –Asma/Bronquiolite: o discriminador auscultatório é sibilo expiratório, enquanto o crupe produz estridor predominantemente inspiratório.