O que decide a resposta

"FC de 156bpm, FR de 42irpm e tempo de enchimento capilar de 4 segundos", associados a "saturação periférica de oxigênio de 91% em ar ambiente" e prostração. O tempo de enchimento capilar ≥ 3 segundos somado à taquicardia e ao foco infeccioso pulmonar fecha o diagnóstico de choque séptico. O manejo na primeira hora exige oxigênio em alto fluxo (máscara não reinalante), expansão volêmica imediata com cristaloide (preferencialmente Ringer lactato), culturas, lactato e antibiótico na primeira hora.

Raciocínio clínico

A história de 3 dias de tosse e febre com estertores basais aponta para pneumonia adquirida na comunidade. A evolução com prostração, taquipneia (42 irpm), taquicardia desproporcional (156 bpm) e hipoperfusão periférica (TEC = 4 s) indica que o quadro evoluiu para sepse com disfunção hemodinâmica: choque séptico.

O que mais poderia ser e por que descartamos:

• –Crise de asma/broncoespasmo grave: explicaria o esforço respiratório, mas não justificaria estertores subcrepitantes localizados associados a TEC de 4 segundos e febre alta sem sibilância relatada.
• –Insuficiência respiratória isolada: a hipoxemia (91%) está presente, mas a má perfusão sistêmica (TEC alargado, hipoatividade) define o acometimento hemodinâmico concomitante.

A prioridade terapêutica inicial ("pacote da primeira hora") consiste em otimizar a oferta de oxigênio tecidual com máscara com reservatório não reinalante (FiO₂ próxima a 100%), restaurar o volume intravascular com alíquotas de cristaloide balanceado (10 a 20 mL/kg), colher culturas e lactato antes do antibiótico e administrar antibioticoterapia de amplo espectro na primeira hora.

Por que acontece

A resposta inflamatória sistêmica desencadeada pela infecção pulmonar promove vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular capilar com extravasamento para o terceiro espaço e depressão miocárdica. Isso reduz a pré-carga e o débito cardíaco efetivo, levando à hipoperfusão tecidual (traduzida pelo TEC prolongado) e à necessidade urgente de reposição volêmica e oxigênio para restabelecer a entrega tecidual de oxigênio (DO₂).

Conduta

Conforme as diretrizes da Surviving Sepsis Campaign Pediátrica (2020) e do PALS 2020:

• –Oxigenoterapia de alto fluxo com máscara não reinalante a 10-15 L/min.
• –Ressuscitação volêmica com alíquotas de 10 a 20 mL/kg de cristaloide balanceado (Ringer lactato) infundidos em 10 a 20 minutos, reavaliando sinais de sobrecarga (estertores, hepatomegalia) e resposta hemodinâmica a cada etapa.
• –Coleta de hemoculturas e lactato sérico nos primeiros minutos (sem atrasar a antibioticoterapia).
• –Antibioticoterapia de amplo espectro intravenosa na 1ª hora (ex.: ceftriaxona ± oxacilina/vancomicina, a depender da gravidade e suspeita).
• –O que NÃO fazer: não intubar de imediato sem antes iniciar a ressuscitação volêmica e oxigenação não invasiva (a intubação precoce sob hipovolemia severa precipita colapso hemodinâmico), nem utilizar albumina como fluido de primeira linha.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta perfeitamente atualizada conforme a Surviving Sepsis Campaign Pediátrica 2020. A escolha do Ringer lactato e da máscara não reinalante na alternativa D é superior à alternativa C (que propõe cateter nasal, insuficiente para hipoxemia de 91% em choque, e soro fisiológico, que predispõe à acidose metabólica hiperclorêmica quando comparado a soluções balanceadas).

Como isso cai nas provas

O tema choque séptico na infância costuma ser cobrado sob a forma de reconhecimento dos sinais precoces de choque e das etapas da primeira hora ("Golden Hour"). Confusões clássicas:

• –Choque séptico vs. Crise asmática grave: o discriminador é a má perfusão periférica (TEC > 2 s, pulsos periféricos finos e hipoatividade) e a ausência de sibilância/resposta a broncodilatadores.
• –Choque séptico compensado vs. Descompensado: o discriminador é a pressão arterial. O choque na criança é compensado enquanto a PA se mantém normal à custa de taquicardia e vasoconstrição periférica; a hipotensão é um sinal tardio e pré-parada.