O que decide a resposta

"Três crises convulsivas tônico-clônico generalizadas, sem recuperação da consciência entre os eventos" somado a "nesse momento, a criança inicia nova crise convulsiva". Esse relato define formalmente o estado de mal epiléptico (EME), cuja primeira linha medicamentosa imediata após obtenção de acesso venoso é um benzodiazepínico, sendo o diazepam 0,2 a 0,3 mg/kg IV a opção correta e com posologia exata.

Raciocínio clínico

Nosso paciente preenche critérios para estado de mal epiléptico convulsivo (crises repetidas sem recuperação de consciência entre elas ou crise contínua com duração ≥ 5 minutos — o limiar operacional t1).

O algoritmo clássico de abordagem divide-se em fases temporais:

• –Fase 1 (estabilização inicial e primeira linha, 0 a 5-10 min): benzodiazepínicos (diazepam IV, midazolam IM/nasal/IV ou lorazepam IV).
• –Fase 2 (segunda linha, 10 a 20-40 min): anticonvulsivantes parenterais não benzodiazepínicos (levetiracetam, valproato de sódio ou fenitoína na dose de 20 mg/kg).
• –Fase 3 (refratário, > 40-60 min): anestésicos em infusão contínua (midazolam, propofol, cetamina ou tiopental) em ambiente de UTI com intubação.

As outras opções trazem fármacos de segunda linha e/ou com erros grosseiros de posologia (a dose de ataque da fenitoína e do fenobarbital é de 20 mg/kg, e midazolam a 5 mg/kg representa uma dose tóxica/letal).

Por que acontece

No estado de mal epiléptico mantido, há falha progressiva dos mecanismos endógenos de interrupção da crise por dessensibilização e internalização dos receptores GABA-A e aumento na expressão de receptores excitatórios NMDA/glutamato. O benzodiazepínico atua como modulador alostérico positivo do receptor GABA-A, aumentando a frequência de abertura dos canais de cloreto e hiperpolarizando o neurônio para cessar a descarga ictal antes que a perda de receptores torne o quadro refratário.

Conduta

Conforme as diretrizes da American Epilepsy Society (AES) e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP):

Garantir ABCDE com oxigênio suplementar, aferir glicemia capilar e obter acesso venoso.

• –Primeira linha (Fase 1): Diazepam 0,2 a 0,3 mg/kg IV (máximo 10 mg por dose, velocidade ≤ 2 mg/min) ou Lorazepam 0,1 mg/kg IV. Se sem acesso venoso imediato: Midazolam 0,2 mg/kg IM/nasal/bucal. Pode-se repetir a dose de benzodiazepínico uma única vez após 5 minutos se a crise persistir.
• –O que NÃO fazer: Não ultrapassar duas doses de benzodiazepínicos (risco acentuado de depressão respiratória sem ganho na eficácia) e nunca administrar fenitoína em bolus rápido ou em solução glicosada (risco de arritmia, hipotensão grave e precipitação da droga).

Leitura crítica da questão

Questão limpa: gabarito único, enunciado clássico e completo, com posologias incorretas e aberrantes nas alternativas distratoras, o que valida a conduta de primeira linha de acordo com as diretrizes vigentes.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como conduta direta em algoritmo de tempo de parada de crise ou como diagnóstico diferencial dentro das síndromes convulsivas da infância.

Confusões clássicas com discriminador:

• –Crise febril simples: crise generalizada curta (< 15 minutos), única em 24h, em vigência de febre, com recuperação rápida da consciência e sem necessidade de droga de manutenção ou investigação invasiva.
• –Crise febril complexa: focal, com duração > 15 minutos ou recorrente em 24 horas — exige observação rigorosa e eventual investigação secundária.
• –Estado de Mal Epiléptico: crise ≥ 5 minutos contínuos ou crises repetitivas sem recuperação do sensório no intervalo — exige intervenção farmacológica sequencial imediata.