O que decide a resposta

"Úlcera de 2cm de diâmetro, profunda" em lactente de 5 meses. A evolução esperada da vacina BCG cursa com úlcera de no máximo 4 a 7 mm que cicatriza até a 12ª semana (3 meses). Uma lesão com diâmetro `> 1 cm` aos 5 meses caracteriza úlcera de grande dimensão / persistente, cujo tratamento medicamentoso específico de primeira linha, se não houver cicatrização, é a isoniazida em monoterapia.

Raciocínio clínico

A vacina BCG (bacilo de Calmette-Guérin) induz uma reação local controlada. Em nosso paciente, aos 5 meses de vida, encontramos uma úlcera com mais do que o dobro do tamanho esperado (`2 cm`), o que configura evento adverso pós-vacinal local.

O diagnóstico diferencial dos eventos adversos da BCG inclui:

• –Evolução vacinal normal: úlcera menor que 1 cm (4 a 7 mm) com cicatrização completa até o 3º mês de vida. Eliminada pelo tamanho (`2 cm`) e tempo de evolução (5 meses).
• –Abscesso quente / infecção bacteriana secundária: cursa com calor, hiperemia intensa, flogose importante e secreção purulenta aguda. Eliminada pelo quadro isolado, sem sinais flogísticos exuberantes ou toxemia.
• –Disseminação pelo BCG (BCGite): acomete múltiplos órgãos (linfonodomegalias à distância, hepatoesplenomegalia, osteíte) em pacientes imunossuprimidos. Eliminada porque o restante do exame físico é rigorosamente normal.

Por que acontece

A resposta granulomatosa à cepa atenuada do Mycobacterium bovis pode se exacerbar devido a inoculação mais profunda (subcutânea em vez de estritamente intradérmica) ou a uma reatividade tecidual aumentada do hospedeiro, levando a necrose local mais extensa e retardo na cicatrização.

Conduta

Conforme o Manual de Vigilância Epidemiológica de Eventos Adversos Pós-Vacinação do Ministério da Saúde:

• –Notificar o evento adverso no sistema de vigilância.
• –Acompanhar a evolução clínica.
• –Se persistir sem cicatrização: iniciar isoniazida na dose de 10 mg/kg/dia (dose máxima de 300 mg/dia) por via oral, mantida até a regressão completa da lesão.
• –O que NÃO fazer: não realizar desbridamento cirúrgico agressivo, não iniciar antibióticos comuns de pele e não prescrever esquema com múltiplos tuberculostáticos (RHE/RIPE), pois a lesão é estritamente local e o M. bovis é naturalmente resistente à pirazinamida.

Leitura crítica da questão

Questão limpa: gabarito único, enunciado completo e conduta perfeitamente alinhada às diretrizes do Ministério da Saúde.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como reconhecimento de evento adverso local da vacina BCG versus evolução normal do calendário vacinal:

• –Úlcera > 1 cm ou persistente > 12 semanas (evento local): discriminador para conduta é a isoniazida em monoterapia até a cura.
• –Linfadenopatia regional supurada / abscesso frio axilar: conduta também é isoniazida em monoterapia (não se punciona nem se resseca sem indicação estrita).
• –BCGite disseminada: cursa com acometimento sistêmico em imunodeficientes; o discriminador aqui é a gravidade sistêmica, exigindo esquema tríplice (RHE) e investigação imunológica aprofundada.