O que decide a resposta

"Queda de um metro de altura" associada a "choro irritado e inconsolável" em lactente de 2 meses. O critério numérico do protocolo PECARN para crianças < 2 anos define alto risco de lesão intracraniana clinicamente importante por mecanismo grave (queda > 0,9 m) e alteração neurológica (Glasgow < 15 ou agitação/inconsolabilidade), impondo tomografia de crânio imediata.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um lactente jovem (< 3 meses) que sofreu trauma cranioencefálico com mecanismo de alta energia (queda de 1 metro, superando o ponto de corte de 0,9 m para menores de 2 anos).

Ao exame neurológico pediátrico, apresenta abertura ocular espontânea (4), resposta motora normal (6), mas a resposta verbal é de choro irritado e inconsolável (3), totalizando uma Escala de Coma de Glasgow de 13 (ou no máximo 14 se considerado choro consolável inapropriado).

Pelas regras de predição clínica validadas (regra do PECARN para < 2 anos), a presença de Glasgow < 15, sinais de fratura palpável de crânio ou alteração do estado mental coloca a criança no grupo de alto risco (risco de lesão intracraniana clinicamente importante > 4%). Isso torna a neuroimagem por tomografia mandatória, afastando a conduta de observação isolada sem imagem ou a simples alta hospitalar.

Por que acontece

Lactentes têm maior complacência da calota craniana e fontanelas abertas, o que permite acúmulo significativo de sangue intracraniano antes do aparecimento de sinais focais ou herniações óbvias. A irritabilidade e o choro inconsolável traduzem sofrimento cortical difuso ou elevação inicial da pressão intracraniana.

Conduta

Solicitar tomografia computadorizada de crânio sem contraste e manter o paciente em vigilância clínica contínua com reavaliações neurológicas seriadas.

O que NÃO fazer: não solicitar radiografia de crânio isolada (não descarta hematomas nem avalia parênquima encefálico) e não dar alta hospitalar precoce antes da exclusão de lesões com risco cirúrgico.

Como isso cai nas provas

A abordagem do TCE pediátrico costuma ser cobrada por meio da aplicação prática dos critérios do PECARN:

• –PECARN < 2 anos versus PECARN ≥ 2 anos: no menor de 2 anos, o discriminador de mecanismo grave é queda > 0,9 metro (3 pés) e hematoma subgaleal não frontal; no maior de 2 anos, a altura de corte é > 1,5 metro (5 pés).
• –TC de crânio imediata versus Observação clínica: a observação clínica por 4 a 6 horas (sem TC inicial) só é opção aceitável no grupo de risco intermediário (mecanismo grave isolado, perda de consciência breve ou vômitos com Glasgow estritamente igual a 15). Havendo Glasgow < 15 ou alteração do nível de consciência, a imagem é mandatória.