O que decide a resposta

"Diarreia há seis meses, com presença de muco, sem sangue" somada ao achado tomográfico de "espessamento parietal do íleo terminal, associada a diminuição do seu calibre e engurgitamento dos vasos mesenteriais". A combinação de diarreia crônica em mulher jovem com quadro de obstrução intestinal, acometimento do íleo terminal e o clássico sinal do pente (comb sign — ingurgitamento vascular no mesentério) fecha o diagnóstico de doença de Crohn.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem uma história crônica agudizada por um quadro típico de abdome agudo obstrutivo (dor, vômitos, parada de eliminação de gases/fezes e distensão com RHA aumentados).

• –Retocolite ulcerativa (RCU): afeta exclusivamente mucosa e submucosa do cólon, em padrão contínuo e ascendente a partir do reto, cursando tipicamente com diarreia sanguinolenta (hematêmese/enterorragia) e sem acometimento estenosante do íleo terminal.
• –Tuberculose peritoneal: pode acometer a região ileocecal, mas costuma cursar com ascite volumosa, espessamento omental ("bolo omental") e sintomas constitucionais marcantes (febre vespertina, sudorese noturna, emagrecimento importante).
• –Intussuscepção intestinal: no adulto, é rara e costuma apresentar imagem tomográfica em "alvo" ou "pseudorrim" associada a um ponto de ancoragem (lead point, como um pólipo ou neoplasia).

Portanto, a inflamação transmural com estenose de delgado e acometimento ileal define doença de Crohn.

Por que acontece

A doença de Crohn caracteriza-se por inflamação transmural e descontínua. O acometimento de todas as camadas da parede intestinal gera edema e deposição progressiva de colágeno/fibrose, levando a estenoses luminais e episódios de suboclusão/obstrução mecânica; o aumento do fluxo sanguíneo local gera a dilatação e tortuosidade dos vasos retos mesenteriais (comb sign).

Conduta

Na vigência de abdome agudo obstrutivo, o manejo inicial inclui jejum oral, descompressão nasogástrica, ressuscitação volêmica guiada por metas e analgesia. Confirmado o componente inflamatório ativo (sem sinais de estrangulamento ou peritonite), indica-se terapia medicamentosa com corticosteroide intravenoso (ex.: hidrocortisona 100 mg IV a cada 8h ou metilprednisolona) e transição para imunobiológicos (anti-TNF como infliximabe/adalimumabe). A cirurgia (ressecção econômica ou estenoplastia) fica reservada para falha clínica, estenose puramente fibrótica fixa ou sofrimento de alça.

Leitura crítica da questão

Questão limpa: enunciado completo, com dados clínicos e radiológicos clássicos e inequívocos que apontam para uma única resposta correta.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico diferencial entre as doenças inflamatórias intestinais aparece frequentemente em provas. As confusões diretas são:

• –Retocolite Ulcerativa: acometimento restrito ao cólon, contínuo a partir do reto, mucosa superficial, com sangue visível nas fezes; Crohn é transmural, salteado, acomete da boca ao ânus (principalmente íleo terminal) e gera fístulas/estenoses.
• –Tuberculose intestinal: confunde pela predileção ileocecal, mas o discriminador é a biópsia com necrose caseosa, PPD/IGRA positivo ou padrão tomográfico com espessamento peritoneal e ascite linfocítica exsudativa.