O que decide a resposta

"Fezes de coloração escurecida e de odor fétido há um dia" somado ao "uso regular de [...] AAS" fecha o diagnóstico sindrômico de hemorragia digestiva alta (HDA). Em paciente com antiagregação e sem estigmas de hepatopatia, a úlcera péptica é a etiologia mais frequente, e a endoscopia digestiva alta (EDA) é o método padrão-ouro imediato para diagnóstico e tratamento.

Raciocínio clínico

A melena (fezes em piche, pastosas e fétidas) indica sangue degradado e digerido no trato digestivo alto, tipicamente proximal ao ângulo de Treitz. A história de uso crônico de ácido acetilsalicílico (AAS) fornece o gatilho clássico para lesão da barreira mucosa gastroduodenal.

No diagnóstico diferencial:

• –Doença diverticular dos cólons é causa de hemorragia digestiva baixa (HDB) e manifesta-se por hematoquezia ou enterorragia indolor com sangue vivo/rutilante, não por melena isolada em paciente estável.
• –Hemorragia varicosa costuma cursar com hematêmese volumosa, sinais de hipertensão portal e estigmas de cirrose (como icterícia, ascite e circulação colateral), ausentes no quadro.
• –Sangramento digestivo de origem obscura seria cogitado apenas se a EDA e a colonoscopia fossem inocentes, cenário em que a cintilografia com hemácias marcadas teria espaço.

Com a paciente estável hemodinamicamente, a prioridade absoluta após o início do IBP intravenoso é a realização da EDA na fase inicial do atendimento.

Por que acontece

O AAS inibe a enzima ciclo-oxigenase 1 (COX-1), bloqueando a síntese de prostaglandinas gastroprotetoras que estimulam muco e bicarbonato. A exposição da submucosa à acidez gástrica resulta em ulceração e erosão de vasos parietais; a degradação da hemoglobina pela microbiota e enzimas entéricas gera a cor escura e o odor fétido característicos da melena.

Conduta

Inibidor de bomba de prótons intravenoso (omeprazol 80 mg em bólus seguido de infusão contínua ou 40 mg IV de 12/12 h) e endoscopia digestiva alta (EDA) precoce, realizada dentro das primeiras 24 horas da admissão hospitalar, após compensação clínica.

A EDA identifica o sítio, classifica o sangramento pela classificação de Forrest e aplica hemostasia endoscópica combinada (terapia injetável associada a método térmico ou mecânico) nas lesões de alto risco (Forrest Ia, Ib, IIa e IIb selecionado).

Arteriografia com embolização é conduta de resgate após falha de duas tentativas de hemostasia endoscópica ou instabilidade refratária, não devendo ser indicada como primeira abordagem.

Como isso cai nas provas

• –Hemorragia Digestiva Baixa: manifesta-se com hematoquezia/enterorragia e tem a colonoscopia como exame inicial na estabilidade, enquanto a melena aponta para o território alto abordado por EDA.
• –Sangramento obscuro ou refratário: a cintilografia com hemácias marcadas e a arteriografia entram apenas quando os métodos endoscópicos básicos (EDA + colonoscopia) falham ou não encontram o sítio.