Homem, de 21 anos de idade, é levado ao hospital terciário (centro referenciado de trauma) pelos bombeiros, após mergulho em água rasa. Ao exame físico, encontra-se com colar cervical e prancha rígida, com vias aéreas pérvias, com saturação periférica de oxigênio de 96% em ar ambiente, eupneico, sem alterações ventilatórias. Ausculta cardíaca normal, com frequência cardíaca de 51bpm, pressão arterial de 68x44mmHg e tempo de enchimento capilar de 2 segundos. O abdome está flácido e indolor, com pelve estável e FAST negativo. O toque retal apresenta esfíncter hipotônico. Escala de coma de Glasgow 15, pupilas isocóricas e fotorreagentes e tetraplegia. Recebeu 1000mL de cristaloide, com manutenção dos parâmetros hemodinâmicos. Considerando a principal hipótese diagnóstica, qual é o tratamento indicado para o quadro hemodinâmico deste paciente?
O ácido tranexâmico é indicado no choque hemorrágico traumático dentro das primeiras 3 horas do evento, não tendo benefício no choque puramente neurogênico, em que o FAST é negativo e não há sangramento ativo.
O choque neurogênico decorre da interrupção do tônus simpático com vasoplegia e bradicardia. Após a infusão inicial de cristaloide sem normalização pressórica, o uso de drogas vasoativas (vasopressores/inotrópicos) é fundamental para restaurar a resistência vascular e garantir a perfusão medular.
A hemotransfusão e os protocolos de transfusão maciça são exclusivos para o choque hemorrágico com sangramento vultoso e coagulopatia, situação descartada pelo exame abdominal, pelve estável e FAST negativo.
O uso de coloides não traz benefício na reanimação do choque no trauma em relação aos cristaloides e não atua na causa-raiz do choque neurogênico, que é a perda do tônus vascular vasomotor dependente de vasopressores.
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Comentário
Cirurgia › Trauma da Coluna Vertebral (TRM) › Choque Neurogênico e Choque Medular
O que decide a resposta
"Mergulho em água rasa", associado a "tetraplegia", "esfíncter hipotônico", "frequência cardíaca de 51bpm, pressão arterial de 68x44mmHg" e FAST negativo. A combinação clássica de trauma raquimedular cervical com hipotensão e bradicardia (e extremidades aquecidas/tempo de enchimento capilar normal) define choque neurogênico.
Como o paciente manteve a hipotensão após a alíquota inicial de 1000 mL de cristaloide, a conduta mandatória imediata é o uso de drogas vasoativas.
Raciocínio clínico
No trauma, todo choque é hemorrágico até que se prove o contrário. Porém, nosso paciente tem FAST negativo, pelve estável, abdome inocente e, principalmente, uma dissociação hemodinâmica clássica: hipotensão com bradicardia, enquanto o choque hipovolêmico cursa tipicamente com taquicardia compensatória e vasoconstrição periférica.
O mecanismo de trauma (mergulho em água rasa com flexão/compressão axial cervical) e o déficit neurológico completo (tetraplegia e atonia esfincteriana) confirmam a lesão medular alta.
A reposição inicial volêmica parcimoniosa afasta hipovolemia relativa associada, mas a persistência do quadro vasoplégico exige suporte inotrópico e vasopressor para restaurar a pressão de perfusão medular e evitar isquemia secundária da medula espinhal.
Por que acontece
A transecção funcional ou anatômica da medula acima de T6 interrompe as vias eferentes simpáticas descendentes originadas no tronco encefálico.
Ocorre perda súbita do tônus vascular simpático (levando a vasodilatação arteriolar e venosa maciça com sequestro de volume) e perda da inervação cardioaceleradora (T1–T4), deixando o tônus vagal parassimpático atuar sem oposição, o que gera bradicardia.
Conduta
Conforme as diretrizes do ATLS (10ª Edição) e do consórcio AANS/CNS:
O manejo inicial envolve cristaloides aquecidos em bolus moderado (máximo 1.000 a 2.000 mL) para corrigir hipovolemia concomitante, seguido imediatamente por vasopressores (como noradrenalina ou dopamina) para atingir e sustentar uma PAM entre 85 e 90 mmHg por 7 dias, otimizando a perfusão da medula lesada.
Se a bradicardia for grave e refratária, associa-se atropina ou infusão de cronotrópico.
O que NÃO fazer: hiper-hidratação com sobrecarga de volume (risco iminente de edema pulmonar pela vasoplegia) e administração de corticoterapia em altas doses (como metilprednisolona), que não é recomendada pelo ATLS devido ao aumento substancial de complicações infecciosas sem ganho neurológico comprovado.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente na diferenciação das causas de choque no politraumatizado e nas síndromes medulares:
- –Choque Neurogênico vs Choque Hipovolêmico: o discriminador hemodinâmico é o ritmo cardíaco e a extremidade periférica. O choque hipovolêmico cursa com taquicardia e extremidades frias/pegajosas, enquanto o choque neurogênico cursa com bradicardia e extremidades quentes/secas.
- –Choque Neurogênico vs Choque Medular: o discriminador é a natureza do distúrbio. O choque neurogênico é um distúrbio hemodinâmico (vasoplegia + bradicardia por perda simpática), enquanto o choque medular é um distúrbio neurológico transitório caracterizado por arreflexia e paralisia flácida abaixo do nível da lesão (incluindo abolição do reflexo bulbocavernoso).
Para memorizar
- –TRM cervical/torácico alto + Hipotensão + Bradicardia = Choque Neurogênico
- –Perda do tônus simpático abaixo da lesão com predomínio vagal
- –Não responde a volume isolado: a conduta definitiva são vasopressores
- –Meta hemodinâmica neurogênica: PAM 85–90 mmHg para proteger a medula
- –Corticoide em alta dose NÃO está indicado no trauma raquimedular
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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