O que decide a resposta

"Vesícula biliar hiperdistendida, com paredes íntegras, porém delaminadas, sem cálculos em seu interior" em paciente com "instabilidade hemodinâmica, com necessidade de introdução de drogas vasoativas". O achado de imagem fecha o diagnóstico de colecistite aguda alitiásica e a gravidade clínica/instabilidade contraindica a cirurgia convencional no momento, tornando a colecistostomia percutânea o tratamento de escolha para o controle de foco.

Raciocínio clínico

Nossa paciente reúne todos os fatores de risco clássicos: paciente crítica em ventilação mecânica, hemodiálise, internada há duas semanas em UTI, que abre quadro séptico com espessamento e delaminação da parede vesicular sem litíase.

• –Por que não colecistectomia? A paciente está em choque séptico, instável e sob drogas vasoativas; uma intervenção cirúrgica de grande porte (laparoscopia ou laparotomia) traz altíssimo risco de mortalidade operatória imediata.
• –Por que não apenas antibiótico? A vesícula está isquêmica, sob alta tensão e com necrose incipiente; o controle de foco mecânico é mandatório para reverter a sepse.
• –A solução para descompressão rápida e minimamente invasiva à beira do leito é a drenagem percutânea da vesícula.

Por que acontece

No paciente crítico em jejum e sob choque/vasopressores, ocorrem estase biliar intensa e isquemia microvascular da parede da vesícula. Isso leva à necrose parietal, translocação e infecção bacteriana secundária sem a necessidade de impactação de cálculo no ducto cístico.

Conduta

Diretrizes de Tóquio (Tokyo Guidelines - TG18): antibioticoterapia sistêmica de amplo espectro associada à colecistostomia percutânea trans-hepática guiada por ultrassom ou tomografia à beira do leito. O que NÃO fazer: não levar a paciente instável para colecistectomia videolaparoscópica de urgência e não manter tratamento medicamentoso isolado sem drenagem do foco.

Leitura crítica da questão

Questão limpa: gabarito único, enunciado completo e conduta rigorosamente alinhada às diretrizes internacionais atuais para o manejo de colecistite alitiásica no paciente crítico.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como conduta em paciente grave de terapia intensiva. Confunde-se com:

• –Colangite aguda: apresenta icterícia, colúria e dilatação do colédoco; o tratamento de descompressão padrão-ouro é a CPRE, enquanto a colecistite alitiásica acomete a vesícula e exige colecistostomia percutânea.
• –Colecistite aguda calculosa típica: ocorre em pacientes geralmente hígidos, com litíase visível ao ultrassom, e o tratamento padrão-ouro é a colecistectomia videolaparoscópica precoce.