O que decide a resposta

"Nunca havia apresentado os sintomas atuais antes" associado a "semicírculo de Skoda e manobra de piparote positivos". Trata-se de um quadro de ascite de início recente em paciente cirrótico internado. Diante de toda ascite nova ou em paciente cirrótico hospitalizado, a paracentese diagnóstica é mandatória antes de qualquer intervenção terapêutica.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o primeiro episódio de descompensação ascítica da sua cirrose. Diante desse achado, precisamos cumprir duas metas fundamentais: confirmar a etiologia hipertensiva portal da ascite (calculando o GASA — gradiente de albumina soro-ascite) e afastar infecção bacteriana do líquido ascítico (peritonite bacteriana espontânea - PBE). A PBE pode ser completamente oligossintomática ou assintomática no cirrótico. Tratar com diuréticos ou restringir sal antes de analisar o líquido atrasa o diagnóstico e pode mascarar complicações infecciosas graves ou piorar a função renal.

Por que acontece

A hipertensão portal leva à vasodilatação esplâncnica crônica mediada por óxido nítrico, com retenção ávida de sódio e água pelos rins ativando o sistema renina-angiotensina-aldosterona. O extravasamento de líquido para a cavidade peritoneal gera a ascite, que tem risco aumentado de colonização bacteriana por translocação intestinal, exigindo análise citológica e bioquímica do líquido na primeira abordagem.

Conduta

Realizar paracentese diagnóstica à beira do leito imediatamente, colhendo amostra para contagem de células/citologia (neutrófilos), dosagem de proteína total e albumina (para o GASA) e inoculação direta em frascos de hemocultura (AASLD 2021 / EASL 2018). Restrição de sódio (2 g/dia) e diuréticos (espironolactona ± furosemida) serão instituídos logo após a realização do procedimento e exclusão de infecção ativa. O que não fazer: iniciar diuréticos ou antibióticos às cegas sem a punção diagnóstica prévia.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta atual. O manejo da ascite envolve restrição de sódio e uso de diuréticos, mas a realização da paracentese diagnóstica precede essas medidas em qualquer ascite nova ou admissão hospitalar.

Como isso cai nas provas

Ascite no cirrótico costuma cair como pergunta de conduta inicial ou de interpretação do líquido ascítico:

• –Ascite nova vs. Ascite refratária: a nova exige paracentese diagnóstica e responde a diuréticos; a refratária não responde a doses máximas de espironolactona (400 mg) e furosemida (160 mg) ou desenvolve efeitos adversos que impedem a progressão, demandando paracentese de alívio com reposição de albumina (8 g/L retirado acima de 5 litros).
• –Ascite por hipertensão portal vs. Neoplásica/Tuberculose: o discriminador é o GASA ≥ 1,1 g/dL (hipertensão portal) versus GASA < 1,1 g/dL (peritoneal/outras causas).
• –PBE vs. Ascite neutrocítica: o discriminador para tratar infecção é a contagem de neutrófilos ≥ 250/mm³ no líquido ascítico, independente da cultura.