Homem, de 72 anos de idade, foi admitido na unidade de terapia intensiva com quadro de choque séptico de foco pulmonar. Evoluiu com insuficiência respiratória aguda hipoxêmica, sendo necessário realizar intubação orotraqueal e iniciar ventilação mecânica invasiva. Quais devem ser os parâmetros iniciais configurados no ventilador mecânico após o procedimento?
O modo PSV é uma modalidade puramente assistida/espontânea que exige drive respiratório preservado do paciente; após a intubação e sedação, o paciente necessita de ventilação controlada (PCV ou VCV). Além disso, no modo PSV convencional não se ajusta frequência respiratória fixa.
O modo PCV (Pressão Controlada) garante a ventilação mandatória necessária para um paciente recém-intubado e sedado, e a FiO₂ a 100% é a conduta inicial padrão para assegurar oxigenação tecidual imediata antes da titulação fina.
O modo PSV é inadequado para o momento pós-intubação imediato sob sedação profunda e a FiO₂ de 30% é insuficiente para um paciente com insuficiência respiratória hipoxêmica grave secundária a choque séptico.
Embora o modo PCV esteja correto, iniciar a ventilação com FiO₂ de apenas 30% após intubação de emergência por insuficiência respiratória hipoxêmica não garante a saturação de segurança durante o período de adaptação ventilatória inicial.
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Comentário
Clínica Médica › Pneumointensivismo › Ventilação Mecânica
O que decide a resposta
"Insuficiência respiratória aguda hipoxêmica, sendo necessário realizar intubação orotraqueal e iniciar ventilação mecânica invasiva." No pós-intubação imediato, sob efeito de sedativos e bloqueadores, nosso paciente não tem drive respiratório garantido e exige um modo ventilatório controlado (PCV ou VCV). Além disso, a segurança imediata impõe iniciar com FiO₂ de 100%, que deve ser titulada rapidamente conforme a oximetria.
Raciocínio clínico
O paciente acabou de ser intubado por insuficiência respiratória grave em contexto de choque séptico. Nos primeiros minutos pós-procedimento, sob sedação profunda da indução, a ventilação precisa ser mandatória.
O que elimina as outras opções:
- –Modo PSV (Pressão de Suporte): é uma modalidade puramente espontânea. Nela, o ventilador apenas assiste aos disparos iniciados pelo próprio doente; não há frequência respiratória mandatória fixa. Se o paciente estiver sedado ou em apneia pós-intubação, o PSV não fornecerá ciclos respiratórios regulares (caindo em ventilação de resgate/apneia).
- –FiO₂ de 30%: quase ar ambiente (FiO₂ 21%). Iniciar a ventilação com oxigênio tão baixo em um choque séptico hipoxêmico antes de checar a gasometria expõe o paciente a hipoxemia crítica e parada cardiorrespiratória.
Portanto, a combinação mandatória inicial exige modo PCV (ou VCV), FR mandatória (como 20 ipm) e FiO₂ inicial de 100%.
Por que acontece
Drogas da sequência rápida de intubação abolem o drive respiratório central e a força muscular diafragmática, inviabilizando o disparo no modo PSV. A FiO₂ inicial a 100% compensa o shunt intrapulmonar e o desbalanço ventilação/perfusão da sepse pulmonar até que a PEEP estabilize os alvéolos e a troca gasosa seja reavaliada.
Conduta
Conforme as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica (AMIB/SBPT), a parametrização inicial após intubação inclui:
- –Modo controlado: PCV ou VCV;
- –Volume corrente protetor: 4 a 6 mL/kg de peso predito;
- –FiO₂ inicial: 100%, com redução rápida e progressiva para meta de SpO₂ entre 92% e 96% (evitando hiperóxia sustentada);
- –PEEP inicial: 5 a 8 cmH₂O (ou titulada por tabela PEEP/FiO₂ caso confirme SDRA);
- –FR: 12 a 20 ipm para garantir ventilação alveolar adequada.
O que NÃO fazer: colocar o paciente recém-intubado e sedado em modo espontâneo (PSV), e nunca iniciar ventilação em insuficiência respiratória hipoxêmica grave com FiO₂ baixa (30%).
Como isso cai nas provas
Questões de ventilação mecânica inicial focam na distinção entre modos e metas de proteção pulmonar:
- –Modos Controlados (VCV/PCV) vs Modo Espontâneo (PSV): o discriminador é a presença de sedação/bloqueio e a necessidade de garantir FR mínima mandatória (PSV só entra no desmame ou em pacientes alertas com drive preservado).
- –Ventilação Protetora na SDRA vs Padrão: o discriminador é o cálculo pelo peso predito (altura) e não pelo peso real, mantendo pressão de platô ≤ 30 cmH₂O e driving pressure ≤ 15 cmH₂O.
Para memorizar
- –Pós-intubação imediato: modo controlado (PCV ou VCV), nunca PSV
- –PSV exige drive respiratório espontâneo do paciente e não permite ajustar FR fixa
- –FiO₂ inicial: 100%, titulada logo após para SpO₂ de 92% a 96%
- –Ventilação protetora: 4 a 6 mL/kg de peso predito
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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