O que decide a resposta

"ClCr: 27mL/min/1,73m²", "VitD: 8ng/mL e Fosf: 6,5mg/dL". Nosso paciente tem doença renal crônica estágio G4 (não dialítica) com duas alterações modificáveis primárias do distúrbio mineral e ósseo (DMO-DRC): deficiência grave de 25-hidroxivitamina D (< 20 ng/mL) e hiperfosfatemia (> 4,5 mg/dL). A conduta inicial obrigatória é controlar o fósforo (quelante sem cálcio, como o sevelamer) e repor vitamina D nativa (colecalciferol em dose de ataque).

Raciocínio clínico

Estamos diante de um paciente em DRC estágio G4 com hiperparatireoidismo secundário incipiente (PTH 231 pg/mL). Antes de prescrever formas ativas da vitamina D (calcitriol ou paricalcitol), a regra de ouro do KDIGO e da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) manda corrigir os fatores modificáveis:

• –Fósforo elevado (6,5 mg/dL): exige restrição dietética associada a quelante de fósforo. Como o produto cálcio × fósforo pode se elevar, o cloridrato/carbonato de sevelamer (quelante não cálcico) é a escolha ideal.
• –Vitamina D nativa de 8 ng/mL: caracteriza deficiência importante; a reposição com colecalciferol oral (ex.: 50.000 UI/semana por 8 semanas) reduz os níveis de PTH sem o risco de agravar a hiperfosfatemia ou hipercalcemia.

O calcitriol oral e o paricalcitol aumentam a absorção intestinal de fósforo e cálcio, estando contraindicados na vigência de hiperfosfatemia não controlada.

Por que acontece

Com a queda da taxa de filtração glomerular para < 30 mL/min/1,73m², a excreção renal de fosfato diminui, levando à retenção de fósforo. Paralelamente, a perda de parênquima renal reduz a atividade da 1-alfa-hidroxilase e a síntese de calcitriol, o que, somado à hipocalcemia e ao aumento do FGF-23, estimula a síntese e a secreção de paratormônio (PTH) pelas paratireoides.

Conduta

Segundo a diretriz KDIGO 2017 / SBN 2021 para DMO-DRC no paciente não dialítico:

• –Colecalciferol oral (dose de ataque: 50.000 UI uma vez por semana por 8 semanas, seguida de manutenção).
• –Sevelamer oral 800 mg a 1.600 mg junto às principais refeições para quelar o fósforo da dieta.
• –O que NÃO fazer: não iniciar calcitriol, alfacalcidol ou paricalcitol enquanto o fósforo sérico estiver acima de 4,5–5,0 mg/dL, pelo risco iminente de calcificação vascular e tecidual. Não indicar diálise apenas por DRC G4 isolada e assintomática.

Leitura crítica da questão

Questão limpa e bem elaborada: gabarito único, valores laboratoriais claros e conduta em total consonância com as diretrizes nefrológicas vigentes (KDIGO/SBN).

Como isso cai nas provas

O distúrbio mineral e ósseo na DRC costuma cair como pergunta de conduta medicamentosa escalonada. Confusões clássicas:

• –Calcitriol vs. Colecalciferol: o discriminador é a presença de hiperfosfatemia e a dosagem de 25(OH)D; com fósforo alto e 25(OH)D < 30 ng/mL, repõe-se primeiro a vitamina D nativa (colecalciferol) e quelante, nunca calcitriol de imediato.
• –Quelante com cálcio vs. Quelante sem cálcio (Sevelamer): o discriminador é o cálcio sérico e o risco de calcificação vascular; em pacientes com cálcio limítrofe/alto ou hiperfosfatemia importante, prefere-se sevelamer.
• –Cinacalcete: o discriminador é o estágio da DRC; calcimiméticos são formalmente indicados na DRC dialítica (estágio G5D) com hiperparatireoidismo grave/refratário, não na DRC estágio G4.