O que decide a resposta

"Quadro de prostração, mialgia, coriza e tosse [...] há 15 dias passou a apresentar dispneia [...] dispneia paroxística noturna, ortopneia e edema [...] dor torácica [...] que piora ao deitar-se e melhora ao se sentar com o tórax inclinado para a frente." A sequência clássica de pródromo viral seguido de insuficiência cardíaca de início recente associada a dor ventilatório-dependente/posicional (pericardítica) em mulher jovem sela a suspeita clínica de miopericardite aguda. O padrão-ouro não invasivo para confirmação diagnóstica é a ressonância magnética cardíaca (RMC).

Raciocínio clínico

Nossa paciente desenvolveu insuficiência cardíaca biventricular rapidamente progressiva e dor torácica típica de pericardite poucas semanas após infecção viral de vias aéreas superiores. O diagnóstico diferencial inclui:

• –Síndrome coronariana aguda (SCA): improvável em mulher de 32 anos sem fatores de risco cardiovasculares e com clara história prévia de infecção viral e dor posicional.
• –Endocardite infecciosa: justificaria sopro novo, febre persistente e fenômenos embólicos/imunológicos, ausentes no caso (o ecocardiograma transesofágico investigaria essa hipótese).
• –Amiloidose cardíaca: causa insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada ou reduzida, mas é doença infiltrativa crônica, tipicamente de idosos (ATTR) ou associada a discrasias plasmocitárias (AL), sem início agudo pós-viral.
• –Pericardite isolada vs. Miopericardite: a presença de sinais claros de congestão sistêmica e pulmonar (crepitações, edema 3+/4+, refluxo hepatojugular) e sintomas de baixo débito/congestão (ortopneia, DPN) comprova o acometimento do miocárdio ventricular. Para confirmar inflamação miocárdica tecidual sem necessidade de biópsia endomiocárdica (reservada a casos graves/refratários com choque cardiogênico), o método de escolha é a RMC.

Por que acontece

A agressão viral direta aos miócitos e a resposta imune pós-viral subsequente desencadeiam inflamação com edema intersticial (visualizado nas sequências ponderadas em T2) e necrose tecidual com fibrose miocárdica (identificada pelo realce tardio com gadolínio de padrão mesocárdico ou subepicárdico, poupando o subendocárdio). A inflamação concomitante do folheto pericárdico parietal produz o atrito e a dor pleurítica que piora no decúbito dorsal.

Conduta

Conforme as Diretrizes da SBC (2022/2024) e ESC (2023) sobre Miocardites e Cardiomiopatias:

• –Ressonância Magnética Cardíaca é o exame de escolha (aplicando os Critérios de Lake Louise revisados para comprovar edema miocárdico e lesão miocárdica/realce tardio).
• –Tratamento clínico da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (bloqueadores do SRAA, betabloqueadores, espironolactona, inibidores de SGLT2) e diuréticos de alça para alívio da congestão.
• –Repouso e restrição de atividade física extenuante por no mínimo 3 a 6 meses.
• –O que NÃO fazer: não indicar biópsia endomiocárdica de rotina em pacientes hemodinamicamente estáveis, nem solicitar cintilografia com pirofosfato (restrita à suspeita de amiloidose por TTR).

Leitura crítica da questão

Questão limpa e direta: história clássica de miopericardite pós-viral com disfunção miocárdica aguda em jovem, gabarito único e conduta perfeitamente alinhada às diretrizes atuais.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico de miocardite/miopericardite costuma ser cobrado associando pródromo infeccioso à síndrome de IC aguda ou dor torácica com elevação de troponina. Duas confusões clássicas:

• –Amiloidose por Transtirretina (ATTR): o exame confirmatório não invasivo é a cintilografia com pirofosfato de tecnécio (⁹⁹ᵐTc-PYP), mas o quadro clínico é de idoso com síndrome do túnel do carpo bilateral, estenose aórtica de baixo fluxo ou IC de evolução crônica e parede espessada no ECO.
• –Pericardite aguda isolada: apresenta a dor torácica posicional e atrito pericárdico, mas cursa sem disfunção ventricular, sem sinais francos de IC congestiva e sem elevação expressiva de troponina.