O que decide a resposta

"Duas semanas após início do tratamento farmacológico, a paciente comparece [...] dizendo estar 'curada de todos os males' [...] falando muito rápido e sobre diversos assuntos ao mesmo tempo [...] dormindo cerca de 3 horas por noite e se sentindo renovada [...] traçando planos que [...] iriam mudar o futuro da humanidade." O quadro descreve uma viragem maníaca induzida por antidepressivo em uma paciente com transtorno afetivo bipolar inicialmente diagnosticada com depressão unipolar. A conduta mandatória imediata é suspender o antidepressivo e introduzir um estabilizador do humor (como o carbonato de lítio).

Raciocínio clínico

Nossa paciente abriu um episódio depressivo grave com sintomas melancólicos (perda de peso, anedonia, culpa) e recebeu antidepressivo em monoterapia. Duas semanas depois, surge a tríade clássica da mania: humor expansivo/eufórico com grandiosidade, aceleração do pensamento/pressão de fala e redução da necessidade de sono sem fadiga.

O que mais poderia ser?

• –Efeito terapêutico rápido do antidepressivo: a resposta antidepressiva habitual leva de 2 a 4 semanas para melhora do afeto e restauração do sono, nunca euforia desmedida com delírios de grandeza e redução do sono para 3 horas diárias.
• –Esquizofrenia ou surto psicótico breve: embora haja delírio de grandiosidade, a ciclagem do humor a partir de um polo depressivo após uso de fármaco direciona para etiologia do humor (bipolaridade).

Portanto, a decisão terapêutica exige duas ações simultâneas: retirar o gatilho da aceleração (o antidepressivo) e iniciar o tratamento de base para o polo maníaco com estabilizador do humor.

Por que acontece

O uso de antidepressivos em monoterapia em indivíduos com predisposição a transtorno bipolar desregula circuitos monoaminérgicos corticais e límbicos, precipitando hiperatividade dopaminérgica e noradrenérgica. Isso suprime a necessidade de sono, hiperativa o sistema de recompensa (grandiosidade) e desinibe o curso do pensamento (taquipsiquismo e fuga de ideias).

Conduta

Diretrizes da CANMAT 2023 (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments) e da Associação Brasileira de Psiquiatria recomendam como primeiro passo na mania/hipomania induzida por tratamento a suspensão imediata do antidepressivo. Concomitantemente, prescreve-se monoterapia com carbonato de lítio (dose inicial de 300 mg a 600 mg/dia, ajustando pela litemia alvo de 0,6 a 1,2 mEq/L) ou antipsicótico atípico/valproato. Nunca se deve manter o antidepressivo em monoterapia ou associar outro agente dopaminérgico/antidepressivo neste momento.

Leitura crítica da questão

Questão limpa: gabarito único, enunciado completo e conduta alinhada às diretrizes psiquiátricas contemporâneas.

Como isso cai nas provas

O tema viragem maníaca aparece quase sempre avaliando conduta imediata frente ao erro de diagnosticar bipolaridade como depressão unipolar. As principais confusões são:

• –Transtorno Depressivo Maior unipolar: a resposta ao tratamento é a eutimia gradual com normalização do sono (6-8 horas) e reinserção funcional; o discriminador aqui é a redução drástica da necessidade de sono acompanhada de delírio de grandeza e logorreia, que definem mania.
• –Esquizofrenia e Psicoses: o paciente esquizofrênico pode apresentar delírios bizarros ou de grandeza, mas o discriminador é a ausência da flutuação cíclica marcante do tônus afetivo e o fato de a descompensação ter sido deflagrada imediatamente pela introdução de antidepressivo após polo depressivo bem delimitado.