O que decide a resposta

"Tristeza, choro, desânimo intenso e falta de prazer em muitas atividades há 2 meses" fecha o diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior, exigindo início de antidepressivo de primeira linha (ISRS - Sertralina), psicoterapia e investigação ativa de ideação de morte.

A presença de PA 180×110 mmHg no exame clínico contraindica a escolha de duais como a venlafaxina (efeito pressórico noradrenérgico) e de tricíclicos, tornando a sertralina o fármaco de perfil cardiovascular mais seguro.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche critérios diagnósticos inequívocos do DSM-5-TR para Episódio Depressivo Maior: humor deprimido, anedonia, perda ponderal importante (> 5% em 2 meses), hipovolia psicomotora/anedonia grave, sentimentos de inutilidade ("peso para a família") e prejuízo funcional evidente há mais de 2 semanas.

Na escolha do antidepressivo, avaliamos o perfil de comorbidades:

• –A paciente tem hipertensão arterial não controlada (PA 180×110 mmHg). Os inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (como a venlafaxina), principalmente a partir de 75-150 mg/dia, causam aumento dose-dependente da pressão arterial mediado pelo tônus noradrenérgico.
• –Os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina) apresentam risco de arritmias, hipotensão ortostática reflexa e alta letalidade em caso de overdose.
• –A sertralina (ISRS) é o antidepressivo com o perfil de segurança cardiovascular mais robusto e estudado na literatura, sendo a escolha clássica em cardiopatas e hipertensos.

Por fim, a abordagem psiquiátrica exige questionar ativamente sobre ideação suicida (perguntar não induz o ato e é indispensável para estratificação de risco), além de aliar psicoeducação e suporte psicoterápico.

Por que acontece

A venlafaxina inibe a recaptação de serotonina e, em doses terapêuticas, também de noradrenalina, elevando a resistência vascular periférica e a frequência cardíaca por ativação adrenérgica. Já a sertralina inibe seletivamente a recaptação de 5-HT sem agonismo adrenérgico direto, mantendo estabilidade hemodinâmica.

Conduta

Iniciar sertralina 50 mg/dia via oral, associada a suporte psicoterápico (Terapia Cognitivo-Comportamental) e psicoeducação da paciente e da família. Investigar ativamente ideação suicida estruturada e plano de morte.

Para a elevação pressórica (PA ≥ 180×110 mmHg sem lesão aguda de órgão-alvo), conforme a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (2025), a conduta clínica é ajustar o esquema anti-hipertensivo por via oral e reavaliar ambulatorialmente em até 7 dias — evitando quedas abruptas de PA com medicações de ação rápida.

O que NÃO fazer: prescrever venlafaxina para paciente com hipertensão grave descompensada sem controle prévio; usar antidepressivo tricíclico como primeira linha; ou omitir a checagem de ideação suicida por medo infundado de "dar a ideia" ao paciente.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico de depressão frequentemente vem associado a uma comorbidade clínica para testar a escolha farmacológica personalizada. Os discriminadores clássicos são:

• –Depressão + Cardiopatia / Hipertensão grave: o discriminador é a segurança cardiovascular — prefere-se sertralina; evita-se venlafaxina (aumenta PA) e amitriptilina (cardiotóxica/arritmogênica).
• –Depressão + Dor neuropática / Fibromialgia: o discriminador é a ação analgésica dual — aqui sim a duloxetina ou venlafaxina ganham a preferência.
• –Transtorno Depressivo com sintomas psicóticos: exige antidepressivo + antipsicótico (ex.: risperidona); no episódio depressivo unipolar sem psicose, o antipsicótico NÃO entra como monoterapia inicial.