O que decide a resposta

"Fuma cerca de 1 maço de cigarros por dia desde os 17 anos" e "estando o paciente motivado para tal". O padrão-ouro não farmacológico para cessação do tabagismo é a terapia cognitivo-comportamental (TCC), e o consumo de ≥ 20 cigarros/dia define dependência moderada a alta, indicando suporte farmacológico — sendo a terapia de reposição de nicotina (TRN) combinada (adesivo + goma/pastilha) a primeira linha recomendada no SUS.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é tabagista pesado (20 cigarros/dia por 25 anos = 25 maços-ano) e hipertenso estágio 1. Para cessação, toda abordagem eficaz combina apoio comportamental com intervenção medicamentosa:

• –Abordagem psicoterápica: a única modalidade com evidência robusta de eficácia comprovada em diretrizes para dependência química de nicotina é a terapia cognitivo-comportamental (TCC), estruturada em sessões individuais ou em grupo. A psicoterapia de orientação psicanalítica não tem evidência para suporte à cessação tabágica e invalida as alternativas B, C e D.
• –Abordagem farmacológica: para fumantes de 20 ou mais cigarros/dia, a farmacoterapia está formalmente indicada. A combinação de forma lenta (adesivo transdérmico) com forma rápida (goma ou pastilha) de TRN oferece taxas de sucesso superiores à monoterapia.

Por que acontece

A dependência de nicotina envolve mecanismos neurobiológicos (reforço dopaminérgico no sistema de recompensa mesolímbico) e condicionamento comportamental (gatilhos cotidianos). A TRN combinada estabiliza os níveis basais de nicotina evitando a síndrome de abstinência e permite resgates para a fissura súbita (craving), enquanto a TCC desfaz os gatilhos e automatismos associados ao ato de fumar.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Tabagismo):

• –Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) em 4 sessões semanais iniciais (grupo ou individual).
• –Farmacoterapia de 1ª linha: TRN combinada (Adesivo de nicotina 21 mg/dia por 4 semanas, reduzindo para 14 mg e 7 mg + Goma/Pastilha de 2 mg ou 4 mg sob demanda) OU Bupropiona 150 mg (1x/dia por 3 dias, depois 150 mg 2x/dia) associada à TRN.
• –O que NÃO fazer: não utilizar psicanálise como método para cessação tabágica e não deixar fumantes pesados (≥ 20 cigarros/dia) sem opção de suporte farmacológico.

Leitura crítica da questão

Questão direta e conceitual. O ponto de corte imediato que elimina três alternativas (B, C e D) é a menção a "psicoterapia de orientação psicanalítica", que não faz parte das diretrizes de cessação tabágica em atenção primária. Enunciado completo, gabarito único e conduta alinhada às diretrizes vigentes.

Como isso cai nas provas

O tabagismo costuma ser cobrado como indicação de conduta em atenção primária ou cálculo de carga tabágica:

• –Abuso de álcool vs. Tabagismo: o álcool usa escores de triagem como AUDIT e CAGE, além do manejo agudo da abstinência com benzodiazepínicos; já o tabagismo foca no teste de dependência de Fagerström e no uso de TCC + TRN/Bupropiona/Vareniclina.
• –Monoterapia com TRN vs. TRN Combinada: o discriminador é a gravidade da dependência — fumar ≥ 20 cigarros/dia, fumar o primeiro cigarro nos primeiros 5 a 30 minutos após acordar ou falhas prévias favorecem fortemente a TRN combinada (forma transdérmica + forma oral).