Atenção: o caso clínico a seguir refere-se às questões 39 e 40. Puérpera, em pós-parto de cesárea por falha de indução, a qual foi realizada sem intercorrências há 7 dias, procura atendimento na unidade de emergência com queixa de sangramento vaginal aumentado, dor abdominal e febre há 2 dias. Ao exame, está em regular estado geral, descorada (2+/4+), FC 118 bpm, FR 18 ipm e PA 80x50mmHg. Seu abdome é flácido, doloroso à palpação difusa, com sinal da descompressão brusca negativa. O útero tem aspecto amolecido, sendo palpável ao nível da cicatriz umbilical. A ferida operatória está seca e sem sinais flogísticos, ainda com os pontos. Ao exame especular, nota-se loquiação aumentada, com odor fétido. Sem outras alterações. A paciente foi internada para tratamento do quadro. Nos primeiros dois dias após o início do tratamento, apresentou melhora do estado geral, da dor abdominal e do sangramento vaginal. Porém manteve a febre, o que motivou a ampliação do esquema terapêutico no terceiro dia de tratamento. Atualmente está no 10º dia de internação, em tratamento com o segundo esquema terapêutico e ainda sem remissão da febre. Não apresenta nenhum outro sintoma ou alteração ao exame físico neste momento. Considerando que o exame da questão anterior estava dentro dos limites da normalidade, qual é o exame complementar que deve ser solicitado neste momento para a avaliação da principal hipótese diagnóstica que está levando à persistência da febre?
A urocultura avalia pielonefrite ou infecção urinária, mas a paciente está no 10º dia com esquema antibiótico já ampliado e não apresenta sintomas urinários ou dor lombar que justifiquem essa investigação como prioridade.
A ressonância magnética de pelve é método com excelente sensibilidade para avaliar trombose e inflamação do plexo venoso ovariano e pélvico, confirmando a tromboflebite pélvica séptica diante de febre refratária.
A TC de tórax seria indicada diante de queixas respiratórias agudas (como dor pleurítica, dispneia ou hemoptise) para descartar embolia pulmonar séptica, o que não é o quadro relatado da paciente assintomática no tórax.
Embora hemoculturas devam ser colhidas na admissão febril, com a paciente já sob uso de antimicrobianos de amplo espectro por 10 dias, a hemocultura tem baixo rendimento para localizar o foco mecânico/trombótico da infecção refratária.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Puerpério › Infecção Puerperal e Complicações
O que decide a resposta
"Atualmente está no 10º dia de internação, em tratamento com o segundo esquema terapêutico e ainda sem remissão da febre. Não apresenta nenhum outro sintoma ou alteração ao exame físico neste momento." A persistência da febre após antibioticoterapia venosa ampla, associada ao exame físico pélvico inocente e exame prévio (ultrassonografia) normal, fecha a suspeita de tromboflebite pélvica séptica, cuja avaliação vascular confirmatória é feita por ressonância de pelve ou tomografia computadorizada contrastada.
Raciocínio clínico
Nossa paciente abriu um quadro clássico de endometrite puerperal pós-cesárea (febre, dor uterina e loquiação fétida). O tratamento habitual inicial com clindamicina + gentamicina foi instituído, com melhora da dor e do sangramento, mas com persistência da febre. A ampliação do espectro antimicrobiano no 3º dia também não eliminou a febre após vários dias.
Diante de febre puerperal refratária aos antibióticos:
- –Abscesso pélvico ou hematoma infectado: manteria dor localizada e seria evidenciado no exame de imagem inicial (que o enunciado cita estar normal).
- –Infecção de sítio cirúrgico / fasceíte necrotizante: a ferida está limpa e sem sinais flogísticos.
- –Tromboflebite pélvica séptica (TPS): manifesta-se tipicamente como picos febris mantidos em puérpera que parece clinicamente bem, sem dor pélvica residual expressiva, refratária a esquemas antibióticos sucessivos. O método de imagem com maior sensibilidade para trombos em veias pélvicas profundas e veias ovarianas é a ressonância magnética ou a tomografia computadorizada com contraste.
Por que acontece
A tríade de Virchow atinge seu ápice no puerpério: hipercoagulabilidade fisiológica gestacional, trauma endotelial da cesariana e estase venosa pélvica, agravada pela colonização bacteriana endometrial. A infecção atinge o plexo venoso uterovaginal e as veias ovarianas, formando trombos sépticos que funcionam como focos contínuos de bacteremia e liberação de citocinas piragênicas imunes aos antibióticos isolados.
Conduta
Solicitar ressonância de pelve (ou angiotomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste). Confirmada ou mantida a forte suspeita de tromboflebite pélvica séptica, a conduta padrão é manter a antibioticoterapia de amplo espectro associada à anticoagulação plena com heparina (heparina não fracionada em infusão contínua com meta de TTPa 1,5–2,5× ou HBPM 1 mg/kg a cada 12 horas). A defervescência em 48 a 72 horas após a introdução da heparina corrobora o diagnóstico. O que NÃO fazer: trocar empiricamente para um terceiro esquema antibiótico sem realizar imagem vascular pélvica.
Leitura crítica da questão
Questão limpa e clássica de complicação puerperal refratária. Na prática clínica e de pronto-atendimento a tomografia computadorizada com contraste intravenoso é frequentemente mais disponível e rápida, mas a ressonância magnética tem altíssima acurácia para delimitação venosa pélvica sem exposição à radiação, sendo gabarito direto e inquestionável aqui.
Como isso cai nas provas
Complicações da infecção puerperal costumam ser cobradas em cenários de falha terapêutica:
- –Abscesso pélvico: a paciente persiste com febre, mas mantém dor à palpação anexial, massa palpável ao toque bimanual e imagem ultrassonográfica com coleção heterogênea.
- –Tromboflebite pélvica séptica: a paciente melhora dos sintomas uterinos locais, a ultrassonografia costuma ser normal/inconclusiva, e a febre isolada persiste até a introdução da anticoagulação.
Para memorizar
- –Endometrite com febre mantida após 48–72 horas de esquema padrão: suspeitar de abscesso ou tromboflebite pélvica séptica.
- –Paciente afebril dos outros sintomas, com exame pélvico inocente e febre persistente: pensar em tromboflebite pélvica séptica.
- –Diagnóstico por imagem da TPS: TC contrastada ou RM de pelve.
- –Tratamento da TPS: antibioticoterapia venosa ampla + anticoagulação terapêutica.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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