O que decide a resposta

"Sangramento vaginal aumentado, dor abdominal e febre há 2 dias", com útero "amolecido, sendo palpável ao nível da cicatriz umbilical" e "loquiação aumentada, com odor fétido" no 7º dia pós-cesárea. Essa tríade clássica define endometrite puerperal, e a presença de sangramento aumentado associado à subinvolução uterina impõe investigar retenção de restos ovulares ou coleções intracavitárias; o método inicial de maior acurácia para avaliar o conteúdo endometrial é o ultrassom transvaginal.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta um quadro infeccioso puerperal evidente (febre, dor à palpação uterina, lóquios fétidos e útero subinvoluído). O exame físico afasta infecção da ferida operatória ("ferida operatória está seca e sem sinais flogísticos").

Diante de endometrite com sangramento aumentado, a principal hipótese etiológica associada é a retenção de restos placentários ou coágulos, que perpetuam o sangramento e funcionam como meio de cultura. Para diferenciar a endometrite não complicada daquela associada a restos intracavitários, precisamos visualizar a cavidade uterina e a espessura do eco endometrial. O método de imagem de primeira linha, não invasivo e com excelente resolução para a pelve ginecológica é a ultrassonografia por via transvaginal.

Por que acontece

Fragmentos deciduais ou placentários retidos impedem a hemostasia mecânica miometrial (miotamponagem de Pinard), levando a sangramento e subinvolução uterina. Esse tecido desvitalizado favorece a ascensão e a proliferação bacteriana mista (anaeróbios e aeróbios da flora vaginal), desencadeando febre, dor e loquiação fétida por endometrite.

Conduta

Início imediato de ressuscitação volêmica (paciente hipotensa com PA 80×50 mmHg e taquicárdica com FC 118 bpm) e antibioticoterapia venosa de amplo espectro com Clindamicina (900 mg IV 8/8h) + Gentamicina (5 mg/kg IV 1×/dia), conforme o protocolo do Ministério da Saúde e da FEBRASGO. Solicitar ultrassom transvaginal de urgência; caso sejam identificados restos ovulares, realizar esvaziamento uterino (curetagem ou aspiração manual intrauterina - AMIU) sob cobertura antibiótica. O que NÃO fazer: histerossalpingografia ou instrumentação uterina intempestiva antes da cobertura antibiótica, pelo risco de disseminação da sepse e perfuração de um miométrio amolecido.

Leitura crítica da questão

Gabarito único e conduta atualizada. A via transvaginal oferece resolução anatômica superior à via transabdominal para a avaliação de restos intracavitários e espessura endometrial, sendo o método padrão-ouro de imagem na urgência ginecológica e obstétrica.

Como isso cai nas provas

Endometrite puerperal e suas complicações costumam ser cobradas em três cenários de diagnóstico diferencial:

• –Restos ovulares retidos: sangramento aumentado + útero amolecido e subinvoluído + lóquios fétidos → discrimina-se pelo USG transvaginal mostrando conteúdo heterogêneo intracavitário.
• –Infecção de sítio cirúrgico: febre + dor em parede abdominal → discrimina-se pela presença de flogose e secreção purulenta na cicatriz, com útero contraído e indolor.
• –Tromboflebite pélvica séptica ou abscesso: puérpera com endometrite que mantém febre após 48-72h de clindamicina + gentamicina → discriminador para o diagnóstico é a tomografia computadorizada com contraste (ou teste terapêutico com heparina).