O que decide a resposta

"Alteração mamográfica com calcificações pleomórficas agrupadas de 1cm, classificada como BI-RADS 5" em paciente com mamas sem alterações palpatórias.

Lesões que se apresentam exclusivamente como microcalcificações suspeitas não são individualizadas ao ultrassom nem ao exame físico, exigindo método de imagem radiológico (estereotaxia). Para microcalcificações, a mamotomia (biópsia a vácuo) é a técnica de escolha por retirar maior volume tecidual e permitir confirmar a extração do alvo por radiografia dos fragmentos.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem uma lesão altamente suspeita de malignidade (BI-RADS 5, probabilidade de câncer ≥ 95%), cujo achado primário são microcalcificações pleomórficas sem massa palpável.

O ultrassom das mamas não detecta microcalcificações dispersas no parênquima com acurácia suficiente para guiar procedimentos invasivos. Tentar puncionar ou biopsiar essa lesão por ultrassonografia gera falso-negativo por erro de amostragem.

A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) é contraindicada na investigação diagnóstica de lesões sólidas ou calcificações mamárias, pois fornece apenas citologia. A citologia não avalia invasão de membrana basal e não diferencia carcinoma ductal in situ de carcinoma ductal invasor, além de impossibilitar a realização de imuno-histoquímica completa.

A biópsia cirúrgica aberta incisional ou excisional como primeiro passo é uma conduta obsoleta e mutiladora, visto que toda lesão não palpável deve ter diagnóstico histopatológico prévio por biópsia percutânea minimamente invasiva antes de qualquer planejamento cirúrgico oncológico.

Por que acontece

As microcalcificações pleomórficas refletem necrose intraluminal e deposição de cristais de fosfato de cálcio no interior de ductos mamários neoplásicos.

Por serem diminutas e não formarem interface acústica definida, não produzem sombra acústica ou nódulo ao ultrassom, mas atenuam os feixes de raios X na mamografia, tornando a estereotaxia o único método capaz de localizá-las no espaço tridimensional.

Conduta

A conduta preconizada pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) e pela Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) é a biópsia percutânea a vácuo (mamotomia) guiada por estereotaxia.

O procedimento exige a realização imediata de radiografia dos fragmentos colhidos (specimen radiography) para comprovar que as microcalcificações foram efetivamente aspiradas. Ao final do procedimento, é mandatória a colocação de um clipe metálico de titânio no leito biopsiado para guiar eventual cirurgia futura ou rastreamento, caso as calcificações tenham sido totalmente removidas na aspiração.

O que NÃO fazer: nunca indicar cirurgia aberta diagnóstica antes da confirmação histopatológica percutânea e jamais tentar guiar a amostragem de microcalcificações puras por ultrassom.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na propedêutica mamária e classificação BI-RADS, exigindo o método correto de biópsia para cada tipo de lesão:

• –Nódulo mamário suspeito (BI-RADS 4 ou 5 palpável ou ultrassonográfico) vs. Microcalcificações isoladas: nódulos visíveis ao USG vão para core biopsy (agulha grossa) guiada por ultrassonografia; microcalcificações sem nódulo associado exigem mamotomia por estereotaxia.
• –PAAF vs. Biópsia tecidual (core biopsy / mamotomia): a PAAF fica reservada ao esvaziamento de cistos sintomáticos ou à avaliação citológica de linfonodos axilares suspeitos; lesões mamárias suspeitas exigem análise histopatológica de fragmento tecidual.
• –Rastreamento habitual vs. Rastreamento de Câncer de Mama Hereditário: em pacientes de alto risco (mutação BRCA1/2 ou histórico familiar de primeiro grau precoce), o rastreamento inicia aos 25-30 anos e inclui ressonância magnética das mamas anual associada à mamografia.