Mulher de 75 anos de idade comparece em consulta ginecológica na Unidade Básica de Saúde. Refere ter iniciado quadro de sangramento genital há três meses, de pouca intensidade e de coloração escurecida. Relata ter tido quatro episódios neste período. Sem outras queixas ou antecedentes relevantes. Apresenta o resultado de uma ultrassonografia pélvica transvaginal, que evidenciou eco endometrial de 2mm, sem irregularidades. Qual é o diagnóstico e a conduta que deve ser adotada neste momento?
Displasia endometrial não é termo anatomopatológico habitual para essa apresentação e a histerectomia é contraindicada como conduta primária sem diagnóstico tecidual prévio.
O eco de 2 mm (≤ 4 mm) define atrofia endometrial como diagnóstico mais provável, e a ocorrência de múltiplos episódios de sangramento justifica a realização de histeroscopia diagnóstica.
A adenomiose acomete tipicamente mulheres no menacme (quarta a quinta décadas de vida) e se caracteriza por heterogeneidade miometrial com aumento do volume uterino, não se traduzindo por endométrio atrófico de 2 mm aos 75 anos.
O adenocarcinoma de endométrio cursa habitualmente com espessamento endometrial (> 4 mm na pós-menopausa) e irregularidades na USG, além de exigir biópsia endometrial confirmatória antes de qualquer proposta cirúrgica radical como a histerectomia.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › PALM-COEIN › Sangramento Uterino Anormal — Abordagem
O que decide a resposta
"Mulher de 75 anos de idade" com "eco endometrial de 2mm, sem irregularidades". Na pós-menopausa sem terapia hormonal, o ponto de corte de segurança para o eco endometrial é de ≤ 4 mm (ou < 5 mm), conferindo elevado valor preditivo negativo para malignidade e apontando para atrofia endometrial, a principal causa de sangramento nessa faixa etária. Como a paciente apresenta sangramento recorrente ("quatro episódios neste período"), a investigação prossegue com histeroscopia.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem sangramento uterino anormal na pós-menopausa, cenário em que a prioridade absoluta é excluir o adenocarcinoma de endométrio. O exame inicial de escolha é a ultrassonografia transvaginal:
- –O eco de 2 mm afasta espessamento endometrial e torna a neoplasia improvável, apontando para atrofia endometrial.
- –O adenocarcinoma se apresentaria tipicamente com eco endometrial espessado (> 4 mm), irregular ou heterogêneo.
- –A adenomiose é causa de sangramento no menacme, associada a dismenorreia e alterações miometriais, não se manifestando tipicamente aos 75 anos com eco de 2 mm.
- –A histerectomia é um procedimento cirúrgico definitivo e nunca deve ser indicada de imediato sem confirmação anatomopatológica prévia de neoplasia ou hiperplasia com atipias. Logo, frente a episódios repetidos de sangramento com eco atrófico, a histeroscopia permite a inspeção direta da cavidade para confirmar a atrofia e excluir lesões focais não visualizadas ao ultrassom.
Por que acontece
O hipoestrogenismo pós-menopausa crônico leva à atrofia do epitélio endometrial e ao afinamento vascular. Os vasos superficiais tornam-se frágeis e suscetíveis a microtraumas e fricções da parede uterina colabada, provocando sangramentos de pequeno volume e autolimitados.
Conduta
Conforme as diretrizes da FEBRASGO e da ACOG, a abordagem do sangramento pós-menopausa inicia-se pela ultrassonografia transvaginal. Um endométrio ≤ 4 mm apresenta risco de malignidade inferior a 1%. Havendo persistência ou recorrência dos episódios de sangramento, a histeroscopia com biópsia dirigida é o padrão-ouro para afastar com segurança lesões focais (como pólipos ou áreas focais de atipia). Não realizar histerectomia ou curetagem uterina às cegas sem diagnóstico histológico definido.
Leitura crítica da questão
Gabarito único e bem fundamentado. Embora um eco endometrial de 2 mm em um episódio isolado permita manejo expectante, a presença de quatro episódios ao longo de três meses caracteriza sangramento recorrente, o que valida formalmente a indicação de histeroscopia diagnóstica para avaliação direta da cavidade.
Como isso cai nas provas
- –Atrofia endometrial vs. Adenocarcinoma de endométrio: o discriminador numérico imediato na USG transvaginal é o eco endometrial (≤ 4 mm sem hormonioterapia aponta para atrofia; > 4 mm impõe investigação histológica obrigatória por suspeita de malignidade).
- –Sangramento pós-menopausa vs. Menacme (PALM-COEIN): no menacme predominam causas estruturais como miomas e adenomiose; na pós-menopausa tardia, a atrofia endometrial lidera os casos de sangramento, seguida pelo câncer de endométrio.
Para memorizar
- –Sangramento na pós-menopausa: investigar sempre para afastar adenocarcinoma.
- –Causa mais frequente de sangramento pós-menopausa: atrofia endometrial.
- –Ponto de corte na USG transvaginal sem terapia hormonal: ≤ 4 mm afasta espessamento.
- –Sangramento recorrente ou persistente, mesmo com eco fino: indicar histeroscopia.
- –Histerectomia nunca é conduta inicial de investigação sem histopatológico prévio.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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