Mulher de 32 anos de idade, sem comorbidades prévias, comparece em consulta de puerpério na Unidade Básica de Saúde. Encontra-se no 21º dia após parto vaginal, estando sem queixas no momento e realizando amamentação exclusiva. Informa que deseja iniciar o uso de um método contraceptivo. Qual é a conduta que deve ser adotada no momento?
Contraceptivos combinados contêm estrogênio e são categoria 4 da OMS em lactantes com menos de 6 semanas pós-parto, devido ao risco de inibição da lactação e tromboembolismo venoso.
A geração do progestágeno não anula o efeito deletério do estrogênio presente na fórmula combinada sobre a produção láctea e o risco trombótico no puerpério precoce (categoria 4 da OMS).
A inserção de DIU no intervalo entre 48 horas e 4 semanas de pós-parto é classificada como categoria 3 da OMS pelo aumento significativo no risco de perfuração miometrial e expulsão do dispositivo.
Métodos compostos exclusivamente por progestágeno não afetam a composição nem o volume do leite materno e não aumentam o risco cardiovascular, sendo a escolha segura e recomendada no puerpério.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Contracepção › Critérios de Elegibilidade e Situações Especiais
O que decide a resposta
"Encontra-se no 21º dia após parto vaginal, estando sem queixas no momento e realizando amamentação exclusiva." A combinação de puerpério precoce (< 6 semanas) com amamentação exclusiva contraindica estrogênio (categoria 4) e desaconselha inserção de DIU entre 48 h e 4 semanas (categoria 3), tornando o progestágeno isolado a escolha indicada neste momento.
Raciocínio clínico
Temos uma puérpera de 3 semanas (21 dias) amamentando exclusivamente. A decisão contraceptiva depende de dois fatores: o tempo de pós-parto e a amamentação.
Os métodos combinados (orais ou injetáveis mensais) contêm estrogênio, que inibe a produção de leite e eleva o risco de eventos tromboembólicos no puerpério imediato — sendo classificados como categoria 4 da OMS antes de 6 semanas pós-parto em lactantes.
A inserção de DIU (cobre ou levonorgestrel) pode ser feita imediatamente após o parto (até 48 horas); porém, entre 48 horas e 4 semanas, o útero está em franca involução e amolecido, o que eleva o risco de perfuração uterina e expulsão (categoria 3). Para colocar o DIU com segurança, ela deve aguardar completar 4 semanas (28 dias).
Resta a opção com progestágeno isolado (como a minipílula ou implante), que não interfere na lactação e não eleva o risco trombótico puerperal, sendo liberada para início imediato (categoria 2 da OMS).
Por que acontece
O estrogênio antagoniza a ação da prolactina na glândula mamária, reduzindo a produção e o aporte calórico do leite materno, além de potencializar o estado de hipercoagulabilidade fisiológico do puerpério.
Já os progestágenos isolados não interferem no eixo da prolactina nem na composição do leite, permitindo contracepção eficaz sem prejuízo ao lactente.
Conduta
Prescrever progestágeno isolado oral (ex.: desogestrel 75 mcg/dia em tomada contínua ou minipílula de levonorgestrel), conforme os Critérios Médicos de Elegibilidade para Uso de Contraceptivos da OMS (6ª edição, 2025).
Não prescrever contraceptivos hormonais combinados (pílula, adesivo, anel ou injetável mensal) antes de 6 semanas em puérperas que amamentam. Se a paciente preferir método intrauterino (DIU de cobre ou LNG-DIU), orientar retorno a partir do 28º dia (4 semanas pós-parto), quando a inserção se torna categoria 1 da OMS.
Como isso cai nas provas
- –DIU no puerpério vs. DIU de intervalo: nas primeiras 48 horas pós-parto, a inserção é categoria 1 (cobre) ou 2 (LNG); de 48 horas a 4 semanas, torna-se categoria 3 pelo risco de perfuração e expulsão; após 4 semanas, volta a ser categoria 1.
- –Métodos combinados vs. Progestágeno isolado na lactante: combinados são categoria 4 antes de 6 semanas e categoria 3 entre 6 semanas e 6 meses de amamentação; progestágeno isolado (minipílula, implante e injetável trimestral) é categoria 2 antes de 6 semanas e categoria 1 após 6 semanas.
Para memorizar
- –Lactante < 6 semanas pós-parto: estrogênio é proibido (categoria 4 da OMS)
- –Inserção de DIU entre 48 horas e 4 semanas pós-parto: categoria 3 (risco de expulsão e perfuração)
- –Progestágeno isolado (minipílula, implante, injetável trimestral): categoria 2 antes de 6 semanas na lactante (liberado)
- –DIU após 4 semanas de pós-parto: categoria 1 (liberado)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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